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メディケアは、あなたがそうするだろうと思っていても、すべてを網羅しているわけではありません。おそらく、ある時点で報道の拒否に直面するでしょう。メディカルアピールプロセスの仕組みを理解することで、時間とフラストレーションを節約できるだけでなく、これらのサービスを利用できる可能性も高まります。メディケア要約通知
メディケアサマリー通知（MSN）は、四半期ごと（3か月ごと）に受け取るフォームで、その間受けたすべてのメディケアサービス、メディケアが支払った金額、および対象外の料金などが一覧表示されます。 MSNは、メディケアアドバンテージのユーザーではなく、オリジナルメディケア（パートAおよびパートB）のユーザーに送信されることに注意してください。これは請求書ではなく、メディケア自体からではなく、メディケア請求を処理するために割り当てられた会社から送られることがあります。
メディケアが特定のサービスの支払いを拒否していることが判明した場合は、異議申し立てを求めることができます。ただし、最初に行うことは、診療所に連絡して情報を得ることです。オフィスが適切なICD-10診断コードを使用しなかった可能性があります。これを修正することは、上訴の正式なプロセスを経る必要なしに報道を得るのに十分であるかもしれません。
次に、対象のサービスについて、保険適用外の受給者通知（ABN）に署名したかどうかを確認します。あなたの医者のオフィスに連絡して、コピーを入手してください。署名した場合は、次の手順に進むことができます。同意しなかった場合は、メディケアの再審査請求の対象となりません。
メディケアアピールの提出
あなたはあなたのアピールをサポートする可能性のある情報を収集したいと思うでしょう。これは、必要に応じて、医療機関にサポートの手紙を送り、適切な医療記録のコピーを入手することを意味する場合があります。提出する書類のすべてのページに必ずメディケア番号を記載してください。また、すべてのドキュメントのコピーを作成して、自分の記録として残してください。
メディケアでは、次の3つの方法のいずれかでアピールを追求できます。
- MSNに含まれている申し立ての指示に従い、MSNのコピーとすべての要求されたドキュメントを、申し立てを処理した会社に送信します。
- Centers for Medicare and Medicaid Services Redetermination Request Formに記入し、請求を処理した会社に送信してください。
- あなたの名前、メディケア番号、拒否されたサービス、およびあなたが上訴を要求している理由を含むあなたの主張を処理した会社に直接手紙を書いてください。
メディケアアピールの5つのレベル
メディケアのアピールプロセスには5つのレベルがあります。メディカルによってアピールが承認された場合、プロセスは現在のレベルで終了します。拒否が支持された場合、次のレベルに進むかどうかを決定する必要があります。
レベル1：メディケアの申し立てを最初に処理した会社による再決定
最初のステップは、再決定リクエストフォームに記入することです。 60日以内にレベル1の決定が行われます。ただし、訴訟が提起された後に追加情報を送信すると、さらに14日かかる場合があります。レベル1でクレームが拒否された場合、180日以内に次のレベルに進むことができます。
レベル2：資格のある独立請負業者（QIC）による再検討
レベル1の異議申し立てに失敗した場合は、再審査リクエストフォームに記入するか、書面でリクエストを送信して、資格のある独立請負業者にケースを審査してもらうことができます。レベル2の決定は60日以内に行われますが、QICが時間内に決定を下さない場合は、レベル3に直接進むようリクエストできます。QICがあなたの控訴を拒否した場合、60日以内に、レベル3の裁判官。
レベル3：行政法審判官（ALJ）の傍聴
レベル3の再審査請求の対象となるのは、ケースが最低限の財政的要件、2020年に170ドルの拒否されたサービスを満たしている場合のみです。裁判官（ALJ）は、レベル2否認通知に記載されている特定のメディケア聴聞および控訴局（OMHA）の中央部に書面で要請するか、書面で送付します。理論的には、90日以内にレベル3の審理が行われますが、これらのケースの完了には不幸なバックログがあります。
2019年、メディケアのアピール審理の待機期間は1,372日でした。
2022年末までにバックログをクリアするよう裁判所命令が出されました。ALJが妥当な時間内に決定を下さない場合は、レベル4に直接進むようリクエストできます。ALJがあなたの控訴を拒否した場合は、 60日以内にレベル4のメディケアアピールカウンシルによるレビューをリクエストできます。
レベル4：メディケアアピールカウンシル（アピールカウンシル）によるレビュー
レベル3の異議申し立てに成功しなかった場合は、行政法審判官（ALJ）のメディケア決定/却下フォームの審査請求フォームに記入するか、書面でメディケア控訴審議会に送付して、ALJの決定をレビューすることができます。評議会は拒否されたサービスのカバレッジを承認することもできますが、同意したALJの決定の一部を取り消すこともできます。上訴評議会が決定を下す期限はありませんが、合理的なタイムラインで決定が下されていないと思われる場合は、レベル5のレビューをリクエストできます。メディケア控訴審議会があなたの控訴を拒否した場合、連邦地方裁判所にレベル5の審査を要求するには60日の猶予があります。
レベル5：連邦地方裁判所による司法審査
レベル5の異議申し立ての対象となるのは、ケースが最低限の財務要件、2020年に拒否されたサービスの$ 1,670を満たしている場合のみです。必要であれば、請求を組み合わせてこの金額を満たせます。連邦地方裁判所による決定は最終的なものです。
その他の種類のメディケアアピール
メディケアアドバンテージとメディケアパートDは民間の保険会社によって運営されており、オリジナルのメディケアとは少し異なる医療アピールプロセスに従っています。 MSNの代わりに、特典の説明（EOB）または支払い拒否の通知が届きます。オリジナルメディケアに匹敵する5つのレベルのメディケアアピールがあります。
- レベル1：あなたの健康計画による再考
- レベル2：独立レビュー機関によるレビュー（IRE）
- レベル3：行政法審判官（ALJ）の傍聴
- レベル4：メディケアアピールカウンシル（アピールカウンシル）によるレビュー
- レベル5：連邦地方裁判所による司法審査
メディケアアドバンテージのアピールレベルは、オリジナルメディケアのタイムラインと同じです。タイムラインは、パートDの処方薬の適用範囲に対応するクレームの場合はかなり短くなります。レベル1および2では、標準のアピールリクエストは7日で処理されますが、優先リクエストは72時間以内に完了します。レベル3〜5は、メディケアアピールのすべてのタイプで同じです-オリジナルメディケア、メディケアアドバンテージ、およびメディケアパートD 。
ベリーウェルからの一言
システムがどのように機能するかを理解していない場合、メディケアのアピールは難しい場合があります。重要な期限の不備、不適切なフォームへの記入、不完全な情報の提供、またはドキュメントの間違った場所への送信は、すべて、異議申し立てを処理する能力に影響を与える可能性があります。以下の手順に従って、最強のケースを進めてください。