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メディケアと多くの健康保険会社は、DRGまたは診断関連グループを使用して病院に支払います。これは、入院患者の世話に実際に費やした金額ではなく、入院患者の診断に基づいて病院に支払いが行われることを意味します。病院がその病気のDRG支払いよりも少ない費用を費やしながら患者を治療できる場合、病院は利益を上げます。入院患者の治療中に、病院がDRGの支払いよりも多くのお金を費やした場合、病院はその患者の入院でお金を失うことになります。これは、入院患者の効率的なケアを奨励することにより、医療費を抑えることを目的としています。
DRGの決定方法を気にする必要がある理由
患者さんの場合、DRGの割り当てに影響を与える要素の基本を理解すると、病院の請求額、医療保険会社またはメディケアが支払うもの、または特定のDRGを割り当てられた理由をよりよく理解するのに役立ちます。
患者ではなく医師の場合、DRGを割り当てるプロセスを理解すると、医療記録の文書がDRGにどのように影響するか、および特定の患者の入院に対してメディケアが払い戻すものを理解するのに役立ちます。また、コーダーやコンプライアンス担当者が質問する理由を理解するのにも役立ちます。
DRGを決定するための手順
これは、病院のコーダーが入院患者のDRGを決定するために使用する基本的な手順の簡略化された要約です。これは 丁度 コーダーがそれを行う方法;現実の世界では、コーダーはソフトウェアから多くの助けを得ています。
- 患者の入院の主要な診断を決定します。
- 外科的処置があったかどうかを決定します。
- 重大な併存症または合併症があったかどうかを確認します。併存疾患は、主要な医学的問題と同時に発生する追加の医学的問題です。これは関連する問題であるか、まったく無関係です。
例
高齢のゴメス夫人が大腿骨頸部骨折で通院し、通称股関節骨折と呼ばれているとします。彼女は手術を必要とし、完全な股関節置換術を受けます。彼女は股関節手術から回復している間に、慢性的な心臓の問題が拡大し、急性収縮期うっ血性心不全を発症します。結局、彼女の医師はゴメス夫人の心不全を制御し、彼女はよく治り、帰宅する前に集中的な理学療法のために入院リハビリ施設に退院しました。
ゴメス夫人の主な診断は、大腿骨の首の骨折です。彼女の外科的処置は彼女の主な診断に関連しており、股関節全置換術です。さらに、彼女は主要な併存疾患である急性収縮期うっ血性心不全を持っています。
コーダーがこの情報のすべてをソフトウェアにプラグインすると、ソフトウェアは「主要な関節置換またはMCCによる下肢の再結合」と題された469のDRGを吐き出します。
ステップ1の詳細：主な診断
DRGを割り当てる最も重要な部分は、正しい主診断を取得することです。これは単純なように見えますが、特に患者が同時に複数の異なる医学的問題を抱えている場合は難しい場合があります。 Centers for Medicare and Medicaid Services（CMS）によれば、「主な診断は、入院の主な責任を負うことが研究後に確立された状態です。」
主な診断は、あなたが病院に入院したときに存在していた問題でなければなりません。入学後に発達するものではありません。時にはあなたの医師が 実際に何が悪いのか分からない あなたが病院に入院するときにあなたと一緒に。たとえば、腹痛で入院しているのに、医師が痛みの原因を知らない場合があります。彼女があなたが結腸癌にかかっていること、そして結腸癌があなたの痛みの原因であることを確認するのに彼女に少し時間がかかります。大腸がんは入院時に存在していたため、入院時に医師が何が痛みを引き起こしているのかわからなかったとしても、大腸がんを主な診断として割り当てることができます。
ステップ2の詳細：外科的手順
これは、健康保険やメディケアに関するほとんどのことのように、切り崩されているように見えますが、そうではありません。外科的処置がDRGに影響を与えるかどうか、およびどのように影響するかを決定するいくつかのルールがあります。
まず、メディケアは、DRGを割り当てるために外科的処置として数えるものと外科的処置として数えないものを定義します。 DRGを割り当てる際、実際に手術を受けた患者にとって外科手術のように見えるものの一部は、外科手術としてはカウントされません。
次に、問題の外科的処置が主要な診断と同じ主要な診断カテゴリに含まれるかどうかを知ることが重要です。すべての主要な診断は、おおよそ身体系に基づく主要な診断カテゴリーの一部です。メディケアがあなたの外科的処置をあなたの主な診断と同じ主要な診断カテゴリー内にあると見なす場合、あなたのDRGはあなたの外科的処置があなたの主な診断と無関係であると見なす場合とは異なります。ゴメス夫人との上記の例では、メディケアは股関節置換手術と骨折した股関節が同じ主要な診断カテゴリーにあると考えています。
ステップ3の詳細：併存疾患と合併症
股関節骨折と急性うっ血性心不全の両方を抱えるゴメスさんのような患者のケアには、股関節骨折の患者のケアよりも多くのリソースと費用がかかるため、他の問題がないため、多くのDRGがこれを採用しています。アカウントに。併存症は入院前に存在した状態であり、合併症は入院後に発生したすべての状態であり、必ずしもケアの合併症ではありません。主要な併存疾患は、それほど主要でない併存疾患よりも治療に多くのリソースを必要とするため、慢性COPDの急性再発のような主要な併存疾患。このような場合、DRGトリプレットと呼ばれる3つの異なるDRGが存在する可能性があります。
- 併存症や合併症のない主要な診断のための低額のDRG。
- それほど重要ではない併存疾患を伴う主な診断のための中程度の支払いのDRG。これは、CCまたは併存症を伴うDRGとして知られています。
- MCCまたは主要な併存症のDRGとして知られている主要な併存症の主な診断に対する高額のDRG。
あなたがコーダーまたはコンプライアンス部門から質問を受ける医師である場合、これらの質問の多くは、患者が主治医の治療に加えて、入院中にCCまたはMCCの治療を受けていたかどうかを判断することを目的とします診断。
請求書や福利厚生の説明を見ていて、健康保険会社がDRG支払いシステムに基づいて入院費を支払っている患者の場合、割り当てられたDRGのタイトルにこれが反映されていることがわかります。 「MCC付き」または「CC付き」を含むDRGタイトルは、入院中の主な診断の治療に加えて、病院が入院中に併存疾患を治療するためにそのリソースを使用したことを意味します。