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Affordable Care Act（ACA）が制定されて以来、「ベンチマーク計画」という用語は広く使用されてきました。しかし、それは法律の規制の2つの非常に異なる側面を説明するために使用され、消費者を混乱させる可能性があります。一般に、両方のタイプのベンチマーク計画を理解している限り、コンテキストによって、参照されている定義を判別できます。ベンチマーク計画とは、
- 各エリアの取引所、個々の保険市場で2番目に安いシルバープラン、または
- 各州がその州内で個人および小グループの計画に不可欠な健康上の利点を定義するために使用する計画。
これらは2つの非常に異なる概念ですが、どちらも同じ名前であり、混乱を招く可能性があります。各タイプのベンチマーク計画がどのように機能するかを見てみましょう。
交換で2番目に低いコストのシルバープラン
ACAのプレミアム補助金（プレミアム税額控除）の対象となる人々の場合、補助金の金額は、2番目に低いコストのシルバープランの補助金後のプレミアムを、登録者の収入の所定の割合で維持することに基づいています。その次に低いコストの計画はベンチマーク計画と呼ばれます。
ベンチマーク計画は、地域によって異なります。また、ベンチマークとしてのステータスは、その地域で利用可能な他のシルバープランとの相対的な価格によって完全に決定されるため、1年ごとに異なります。したがって、州内では、地域ごとに異なる堅固な保険市場がある場合、いくつかの異なるベンチマーク計画が存在する可能性があります。または、州が単一の保険会社を持っている場合、州全体でベンチマークスポットを保持する単一の計画がある可能性がありますまたは、州全体で一貫した価格設定を持つ複数の保険会社。
個々の市場カバレッジのオープン登録中（ほとんどの州では11月1日から12月15日まで）、消費者は翌年のベンチマーク計画のコストを確認できます。また、ベンチマーク計画がその登録者にかかる費用、購入する実際の計画の費用、および彼らの収入（および関連する割合）に基づいて、登録者がプレミアム補助金で受け取る金額（ある場合）も確認しますベンチマークプランに対して支払うと予想される収入のうち、取引所がすべての計算を行います）。
保険会社は毎年価格を変更するため、ベンチマーク計画は、年ごとに別の保険会社によって提供される可能性があります。その後、価格がその年に設定されるため、保険会社が年の半ばに市場から退出しない限り、特定の領域のベンチマーク計画は翌年まで変更されません（これはまれですが、時折発生します。 2015年と2016年のACAのCO-OP）。しかし、翌年には、一部の保険会社が他の保険会社よりもレートを上げたり、ある年から次の年にレートを引き下げたりする保険会社の価格スケールでの保険会社のランキングが乱れる可能性があります。
しかし、理解しておくべき重要な点は、プレミアム補助金は、ベンチマークプランを購入するのにかかる金額に基づいているということです。その助成金を使用して、取引所でメタルレベルのプランを購入できます。ベンチマークプランを購入する必要はありませんが、選択したプランに関係なく、プレミアム補助金は同じ金額になります（選択したプランによって、補助金後のプレミアム金額は大幅に異なります）。
2020年について、HealthCare.govを使用する38州の平均ベンチマークプレミアムは、2019年の平均ベンチマークプレミアムよりも4％低くなっています。州によってかなりのばらつきがありますが、全体的な平均ベンチマークプランの価格は下がっていますプレミアム補助金の額はベンチマークプレミアムに関連付けられているため、2020年の平均プレミアム補助金は、2019年よりも小さいことを意味します（ここでも、実際の補助金額の観点から、州ごとに大幅な変動があります）。 2019年から2020年にかけての変化）
エッセンシャルヘルスベネフィットの州ベースの基準
もう1つのタイプのベンチマーク計画は、州内の個人および小グループの計画でカバーされるメリットを決定するための、各州の参照計画です。すべての個人および小グループプラン（2014年以降の発効日を含む）は、ACAの10の重要な健康上の利点をカバーする必要があります（小児の歯科/視力の補償には余裕がありますが、他の9つの重要な健康上の利点は、すべてのACAに統合する必要があります。準拠した個人および小グループの計画）。また、大規模なグループプランは本質的な健康上の利点をカバーする必要はありませんが、それらがカバーする本質的な健康上の利点にドルの制限（年間または生涯）を課すことはできません。
したがって、本質的な健康上の利点として何がカウントされるかを明確にすることが重要です。 ACAは、意図的に広いストロークでそれらを定義し、ページの半分に収まるであろう箇条書きのポイントに対する10の基本的な健康上の利点の概要を維持しました。法律はまた、保健社会福祉省（HHS）がカバレッジが「典型的な雇用主計画の下で提供される給付の範囲に等しい」ことを保証することを任務とされることを指摘しました。
そこから、連邦政府は詳細を整理するためにHHSに任せました。次に、HHSは各州に、その州の新しい個人および小グループの計画の参照計画として使用されるベンチマーク計画を指定するように課しました。 2012年にHHSは、州がプロセスに準拠するのを支援するために、ベンチマーク計画に関するFAQのリストを発行し、2015年に追加のガイダンスが発行されました。州は、次の4つのオプションのいずれかからベンチマーク計画を選択することを許可されました（「最大」が決定されます）登録に基づいて）：
- 州で最大の3つの小グループ計画の1つ
- 3つの最大の州の従業員の健康給付計画の1つ（州の従業員に提供される補償）
- 3つの最大の連邦職員の健康給付プランの1つ（連邦職員に提供されるFEFBPオプション）
- 州の商業市場で提供される最大の非メディケイドHMO計画。
これらのオプションはいずれも、堅固で堅固なカバレッジを提供し、政府の労働者に提供されているか、または従業員に保険をかけるためにかなりの数の企業によって選択されているため、「最小限の」カバレッジを提供する可能性は低いと考えられていました。
2014年から2016年まで、ベンチマーク計画は2012年に提供された計画でした（それは、州がベンチマーク計画を決定しているときです）。それらのいくつかは、計画が2012年にACAに準拠する必要がまだないため、すべてのEHBを確実にカバーするために補足する必要がありました。2017年から2019年までのベンチマーク計画は、2014年に提供された計画です。
2020年から、2019年の給付および支払いパラメーターに含まれる規制の下で、CMSは州にEHBベンチマーク計画を設計する際の柔軟性を高めています。州は別の州のベンチマーク計画を独自のものとして採用するか、またはさまざまな異なるセグメントを組み込むことを選択できます独自のハイブリッドベンチマーク計画を作成する州のベンチマーク計画。さらに、2017年に最終決定されたベンチマーク計画を引き続き使用する代わりに、州は毎年新しいベンチマーク計画を選択または設計できるようになりました。イリノイ州は、2020年のベンチマーク計画を新しいルールに基づいて変更しました。サウスダコタ州は、 2021.他の州では、これまでのところ、2017年から2019年にかけて使用したベンチマーク計画を引き続き使用することを選択しています。
ほとんどすべての州がベンチマークとして小グループ計画を使用しています。
州で提供される個々の市場および小グループの計画には、州が選択したベンチマーク計画によって提供される利点と「実質的に等しい」補償範囲を含める必要があります。 ACAはEHBの一般的なパラメータを定義したため、ある状態から別の状態への連続性があります。しかし、州のベンチマーク計画の変動により、州に適用される義務、またはある州のベンチマーク計画の違いに基づいて、州ごとに異なる方法でカバーされている不妊治療のようなサービスが見られるでしょう。
ベリーウェルからの一言
ACAに関連するベンチマーク計画について誰かが話しているのを聞くと、コンテキストによって、どのタイプのベンチマーク計画が議論されているかを判断できます。
彼らは、取引所の個々の市場で提供される2番目に低いコストのシルバープランについて話しているのか、または特定の州がすべてのACA準拠の個人および小グループプランの基本的な福利厚生パッケージとして機能するように選択したプランについて話しているのか州が本拠地ですか？それを確認したら、上記の詳細は、議論を理解するのに役立ちます。
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