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医療提供者とは、 提供する あなたへの医療サービス。言い換えれば、あなたの医療提供者があなたの世話をします。「医療提供者」という用語は、健康保険プランを指すのに誤って使用されることがありますが、健康保険は医療とは異なります。
医療提供者は誰ですか？
あなたがおそらく最もよく知っている医療提供者は、PCP（主治医）または特定の特定の医療が必要なときに診察する専門家です。しかし、医療提供者にはさまざまな種類があります。あなたが必要とするかもしれないあらゆるタイプのヘルスケアサービスは、あるタイプのヘルスケアプロバイダーによって提供されます。
以下は、医療提供者の医師以外の例です。
- 膝の怪我から回復するのに役立つ理学療法士
- 訪問看護師を提供する在宅医療会社
- 自宅の酸素や車椅子を提供する耐久性のある医療機器会社
- あなたの薬局
- あなたの血液検査を引き出して処理する実験室
- マンモグラム、X線、MRIスキャンを行う画像処理施設
- あなたと協力して脳卒中後に安全に食べ物を飲み込めるようにする言語療法士
- 大腸内視鏡検査を受けた外来手術クリニック
- あなたのDNA検査を行う専門研究所
- 近所のショッピングセンターにある緊急ケアセンターまたは持ち込み診療所
- 入院（または場合によっては外来）治療を受ける病院
重要な理由
どのプロバイダーを管理するかについての個人的な好みに加えて、プロバイダーの選択は、財政的および保険上の理由で重要です。
ほとんどの医療プランにはプロバイダーネットワークがあります。これらのネットワークは、医療プランのメンバーに割引料金でサービスを提供することに同意し、保険会社が要求する品質基準を満たしているプロバイダーのグループです。ヘルスプランでは、ネットワーク外のプロバイダーを使用するよりも、ネットワーク内のプロバイダーを使用することを好みます。
実際、HMOとEPOは、ごくまれな状況を除いて、ネットワーク外にある医療提供者から提供されるサービスに対して支払いを行いません。 PPO、およびより少ない程度でPOSヘルスプランは、通常、ネットワーク外のプロバイダーによって提供されるケアに対して支払います。ただし、ネットワーク外のプロバイダーを使用する場合、より高い控除額、自己負担、および/または共同保険料を請求することにより、ネットワーク内のプロバイダーからのケアを受けるように奨励します。
医師や他の医療提供者が好きだが、彼らがあなたの医療計画と連携していない場合は、選択肢があります。次のオープン登録時に、ネットワークにそれらを含むヘルスプランに切り替えることができます。
ネットワーク外のケアであるかのように、このネットワーク外のプロバイダーから受けるケアをカバーするように要求するヘルスプランにアピールすることもできます。このプロバイダーによって管理または管理されている複雑な治療計画の最中にある場合、またはプロバイダーが必要な治療を提供するための唯一のローカルなオプションである場合、あなたの健康計画はこれを喜んで行う可能性があります。
承認前リクエストを承認する方法計画がこれを許可するもう1つの理由は、ネットワーク内プロバイダーよりもプロバイダーがこのサービスに適している理由を計画に示すことができるかどうかです。たとえば、この外科医がネットワーク内の外科医よりも術後合併症の発生率が大幅に低いことを示す品質データはありますか？この外科医があなたのまれで複雑な手順を実行するのにかなり経験があることを示すことができますか？ネットワーク内の外科医が必要な手順を6回しか実行しなかったが、ネットワーク外の外科医が10週間にわたって週に2回それを行った場合、保険会社を説得するチャンスがあります。
このネットワーク外プロバイダーを使用することで長期的にお金を節約できる可能性があることを健康計画に納得させることができれば、魅力を勝ち取ることができるかもしれません。
サプライズバランスの請求書を回避する方法
サプライズバランスの請求書は、患者がネットワーク外のプロバイダーによって治療されたが、問題について発言がなかった緊急事態で発生します（たとえば、救急車で最寄りの救急部門に運ばれましたが、保険に接続されていませんでした）計画）、または患者がネットワーク内施設で治療されているが、ネットワーク外のプロバイダーから治療またはサービスを受けている場合。たとえば、ヘルスプランのネットワーク内の病院で膝の手術を受けていて、病院がブレースと松葉杖の供給に使用していた耐久性のある医療機器のサプライヤが保険プランと契約していないことが判明したとします。
そのため、ヘルスプランのネットワーク内のポケットの最大値を満たす必要があることに加えて、最終的に膝ブレースと松葉杖、歩行器、または車椅子にかかるネットワーク外の料金を支払うことになります。手術。
医療に携わる医療提供者の範囲についての知識が多ければ多いほど、少なくとも緊急でない状況では、よりよく準備できます。一部の州では、特定の施設の一部のプロバイダーが施設と契約している保険ネットワークの一部ではない状況で、患者の残高請求へのエクスポージャーを制限する法律を通過させています。
2018年に連邦の規制が発効しました。これは、健康保険取引所で購入したヘルスプランに適用され、患者がサプライズバランス請求の対象となる場合に、わずかな保護を提供します。保険会社以外では、補助プロバイダー（つまり、手順を実行しているプライマリプロバイダーを補足するプロバイダー）からのネットワーク外料金を患者のネットワーク内の上限に適用するための交換計画が必要です。ネットワーク外での請求に直面することを患者に知らせるために患者に適切な通知を提供しました。
しかし、患者は依然としてネットワーク外の料金を支払う責任があり、規制はこれらの料金にいかなる種類の上限も要求していません。したがって、たとえば、ネットワーク内で5,000ドルの損金算入可能額と、ネットワーク内のポケットコストに7,000ドルの上限があるプランを考えてみます。患者は、保険会社のネットワーク交渉済み割引の後に4,000ドルの費用がかかりますが、ネットワーク外の麻酔科医からの追加の1,500ドルの請求書が含まれる軽微な手術を受けています。患者は麻酔科医の請求額を支払う必要がありますが、年間$ 5,500が自己負担限度額に入金されます。つまり、保険がカバーされたすべての支払いを開始する前に、さらに$ 1,500を費やすだけで済みます。ネットワーク全体の請求書。
これはある程度の保護を提供しますが、サプライズバランスの請求から患者を保護するという点で消費者擁護者が提案した限りではありません。一部の州では独自に問題に取り組んでいますが、ほとんどの州では、サプライズバランス法案が依然として一般的です。
したがって、一般的には、事前に尋ねる質問が多ければ多いほど、より良い結果が得られます。耐久性のある医療機器用品、放射線科医、およびラボの場合と同様に、直接または間接的にあなたを治療する可能性のあるプロバイダーの保険ネットワークへの参加について問い合わせてください。いずれの場合も、ネットワークプロバイダーのオプションがあるかどうか病院やクリニックに尋ね、ネットワークプロバイダーを利用したいという希望を述べます。「プロバイダー」は医師の監督に留まらないことを忘れないでください。