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小児がん生存者における乳がんのスクリーニングは、リスクが高くなる可能性があるため重要です。実際、小児がんの生存者の中には、BRCA変異を持つ女性と同じくらい乳がんを発症するリスクがある人もいます。幸いなことに、25歳から乳房MRIとマンモグラフィの両方で毎年スクリーニングを行うと、乳がんによる死亡を50％削減できることがわかっています。小児がんを生き延びたすべての人が同じリスクを持つわけではありません。胸部放射線療法を受けた後、乳がんに関連する遺伝子変異を有する特定の化学療法薬、または乳がんの家族歴はすべて、より大きなリスクに関連付けられます（ただし、これらのリスク因子を持たない生存者でもリスクは高いままです）。
小児がん後の乳がん検診の問題は、ますます重要になるでしょう。現在、米国には40万人を超える小児がんの生存者がおり、その数は治療と生存率の向上により増加しています。同時に、以前よりも放射線を受ける人が減り、出産が改善された一方で、二次がんのリスクは低下していません。乳がんは依然として毎年多くの女性にかかりすぎており、小児がんの後に発症する女性の生存率は低くなっています。
生存者の乳がんの発生率、心配すべき年齢、推奨されるスクリーニング方法の種類、最新の研究が示していることを見ていきます。
小児がん生存者の乳がん
今日、がんと診断された人のおよそ20％がすでに別のがんを生き延びているため、2番目の原発がん（別個の無関係ながん）に直面する必要があることは珍しくありません。しかし、発生率は小児がん生存者で高くなっています。
いくつかの種類の癌のリスクが増加していますが、乳癌のリスクは特に高くなる可能性があります。 2014年の研究では、小児がんにおける乳がんの累積リスクを、BRCA変異を有する人と比較しました。BRCA1またはBRCA2遺伝子変異があった女性の乳がんの累積リスクは31％でしたが、ホジキンリンパ腫が子供であった（ただしBRCA変異がなかった）女性は35％でした。他の小児がんの生存者については、50歳のデータは利用できませんでしたが、これらの他のがんの女性の乳がんの累積リスクは、45歳までに15％でした。
小児がんの放射線を受けた女性は、BRCA変異を有する女性と同様の乳がんのリスクがあります。
他の研究でもこのリスクが指摘されています（以下を参照）。
乳がんは、そうでない女性よりも小児がんの生存者の方がかなり若い年齢で発生する傾向があり、小児がんの後に乳がんを発症した女性は、別の乳がんを発症するリスクが高くなります。
放射線を受けなかった生存者の発生率
放射線がなくても、小児生存者の乳がんのリスクは高いです。小児がんを生き延びたが放射線療法を受けなかった3500人以上の女性を対象とした2016年の研究は、これを明らかにしました。この研究では、小児生存者は一般集団より乳がんを発症する可能性が4.0倍高かった。診断の年齢の中央値は38歳（22〜47歳の範囲）で、元の小児がんと乳がんの診断の間に中央値のギャップは24歳（10歳から34歳）でした。リスクは、肉腫（5.3倍）と白血病（平均リスクの4.1倍）の生存者で最も高かった。
乳がんの全体的な発生率を見ると、4倍の高いリスクの大きさをより簡単に理解できます。女性の8人に1人、つまりおよそ12％が生涯に乳がんを発症すると考えられています。この数に4を掛けると、これらの女性が一生のうちに乳がんに直面する確率はほぼ50-50になります。
放射線を受けた生存者の発生率
胸部放射線療法（10 Gy以上）を受けた小児がん生存者では、およそ30％が50歳までに乳がんを発症しました（発生率は35％のホジキンリンパ腫の患者でやや高かった）。一般人口の間で、女性は50歳までに乳癌を発症するリスクが約4％です。これは、広い領域（たとえば、肺全体）に低線量の放射線を照射した場合、またはマントル領域に高線量の放射線を照射した場合に見られました。特に乳がんに関連する死亡リスクは、5年で12％、10年で19％でした。
生存者に乳がんが発生するのはいつですか？
述べたように、乳がんは小児がん生存者の若い年齢で発生することが多く、診断の10年後にリスクの増加が認められるようになります。
治療の変化に伴う発生率の変化
ホジキンリンパ腫の患者さんでは、以前よりも放射線の使用量が少ないため（また、放射線を使用する場合は、多くの場合、集中的で低線量です）、乳がんなどの二次がんが減少すると考えられていました。これはそうではないようですが、ホジキンリンパ腫生存者における二次がんの発生率は実際に増加しているようです。
ホジキンリンパ腫の生存者における二次がん影響
小児がんの生存を失望させた後の乳がんの診断は悲惨なものです（2度目にはもっと厳しいと主張する人もいますが、これは議論の余地があります）だけでなく、生存率の低下もありません。小児がんと診断され、後に成人として乳がんを発症した女性は、乳がんと診断され、小児がんを発症していない女性よりも死亡する可能性が高かった。
2019年の研究によると、乳がん後の死亡リスクは、小児がん生存者である女性の方が、小児がんを経験していない女性よりも高かった（2倍高い）。乳がんによる死亡のリスクはやや高かったが、他のがん、心臓病、肺疾患などの他の死因のリスクは有意に高かった。
小児がんと診断され、後に成人として乳がんを発症した女性は、乳がんと診断され、小児がんを発症していない女性よりも死亡する可能性が高かった。
危険因子
確かに、小児がんを生き延びた女性は、乳がんにかかったことがない女性と同じ乳がんの危険因子を持っている可能性がありますが、がんの治療を受けていることは、追加の危険因子をもたらします。化学療法と放射線療法の両方が小児がんを治療できることもありますが、それら自体が発がん性物質（がんを引き起こす可能性のある薬剤）です。 1つのがんのリスクを高める遺伝的素因は、他のがんのリスクも高める可能性があります。
化学療法
化学療法薬は細胞の損傷を引き起こすことによって機能しますが、癌を発症する可能性を高める突然変異（および他の遺伝的変化）も引き起こす可能性があります。とはいえ、すべての化学療法薬が同じように懸念されるわけではありません。特に、2つのカテゴリーの化学療法薬が最もリスクが高いようです。
アルキル化剤：
- サイトキサンまたはネオサール（シクロホスファミド）
- ロイケラン（クロラムブシル）
- MyleranまたはBusulfex（ブスルファン）
- マスタゲン（メクロレタミン）
- AlkeranまたはAvomela（メルファラン）
- BiCNUまたはグリアデル（カルムスチン）
- CeeNU、CCNSB、またはGleostine（ロムスチン）
アントラサイクリン：
- アドリアマイシン（ドキソルビシン）
- セルビジン（ダウノルビシン）
薬物が高用量で投与された場合、薬物が「用量密度の高い」方法で投与された場合（輸液が互いに接近している場合）、または薬物が長期間使用される場合、リスクが高くなります。
癌治療のための化学療法-概要放射線治療
小児がんの胸部放射線療法を受ける人は、二次乳がんを発症するリスクが最も高くなります。胸部に20 Gy以上の放射線を受けた人は、放射線を受けなかった人よりも後期乳がんのリスクが7.6倍高かった。
しかし、放射線を受けるすべての人が同じリスクを持っているわけではありません。将来のゲノム検査では、誰が最大のリスクにあるかを予測するのに役立つかもしれません。
遺伝学
乳がんのリスクを高める遺伝子変異があり、小児がんも経験している女性は、二次乳がんを発症するリスクが最も高くなります。セントジュードの研究では、小児がんを生き延び、乳がん素因遺伝子変異もあった女性のリスクが非常に高かった（23倍高い）。
場合によっては、遺伝的変異（遺伝性遺伝子変異など）により、小児がんと乳がんの両方にかかりやすくなることがあります。これは、乳がんのリスクを高めるだけでなく、子供が非ホジキンリンパ腫を発症する素因にもなるBRCA2変異の場合に当てはまるようです。
以前のデータでは、BRCA2は、小児がん生存者のグループの中で3番目に最も一般的に変異している遺伝子であることがわかりました。
あまり知られていないいくつかの 非-乳がんのリスクを高めるBRCA変異。ただし、将来的には小児がんとの関連についてもっと知られるようになるでしょう。しかしながら、これまで指摘されてきた関連性を踏まえて、すべての小児生存者は遺伝カウンセリングに紹介されるべきであると主張する人もいます。
ただし、ほとんどの場合、関連性はあまりよく理解されていませんが、遺伝学は依然として重要です。場合によっては、リスクは根本的な遺伝子と環境の相互作用に関連している可能性があります。他の人では、一般集団でかなり一般的ないくつかの遺伝子のバリエーションが役割を果たす可能性があります。
ゲノムワイド関連研究
単一遺伝子変異の検査とは対照的に、ゲノムワイド関連研究（GWAS）は、疾患に関連している可能性のある染色体上の遺伝子座の変動を探します。放射線療法を受けたホジキンリンパ腫の生存者を対象に実施された2014年のゲノムワイド関連研究では、二次がんのリスク増加に関連する6番染色体上の遺伝子座（領域）が特定されました。
2017年のGWAS研究では、放射線照射後の乳がんリスクに関連する可能性のある追加の遺伝子座が検出されました。
さらなるゲノムワイド関連研究と次世代シーケンシングが進行中であり、将来、より明確な答えが得られるように理解を広げることを約束します。
小児がん生存者の乳がん検診
続発性乳がんのリスクが高いため、小児がん生存者はより早期かつより強力なスクリーニングを受けることが推奨されます。ガイドラインは作成されましたが、がん治療のすべての側面と同様に、これらは女性間の多数の違いを考慮に入れておらず、疾患の発症について肯定的または否定的な個人のリスク要因の評価とともに解釈されるべきです。
スクリーニングと診断研究
スクリーニングの推奨事項は無症候性（症状のない）の人向けに設計されていることに注意することが重要です。兆候や症状が存在する場合、評価はスクリーニングとは見なされず、診断と見なされます。症状のない人の乳がんを除外するには、スクリーニングの推奨事項では不十分な場合があります。
乳がん遺伝子変異または乳がんの家族歴
乳がんに関連する遺伝子変異を有する女性とその疾患の家族歴を有する女性の両方が、遺伝的素因のない小児がん生存者に推奨される検査以上の検査を必要とする場合があります。
BRCA（およびその他の変異）の検査ではすべての遺伝的リスクを検出できるわけではなく、BRCA変異は家族性乳がんの最大29％に関連していることに注意することが重要です。遺伝カウンセラーと協力することは、家族歴が陽性であるが検査陰性である人々の潜在的なリスクを理解するのに非常に役立ちます。
平均リスクのある生存者のスクリーニング
乳がんの遺伝子変異または家族歴のない小児がん生存者（女性）に対する現在のスクリーニングの推奨事項（Children's Oncology Group Survivorship Guidelines）には、次のものがあります。
- 毎月の自己乳房検査
- 毎年25歳まで、その後は6か月ごとに、乳房の臨床検査（医師による検査）
- 放射線治療後の25歳または8歳のいずれか遅い方から始まる年間マンモグラムとMRI
MRI対マンモグラフィ
乳房MRIは、乳がんを早期に検出する上でマンモグラフィーよりも正確であり、BRCA変異のある人にはマンモグラフィーではなくMRI検査が推奨されるのはそのためです。 （MRIの方がはるかにコストが高く、がんに罹患していない人や平均的なリスクのある人にとっては費用対効果が高いようには見えません。）
アメリカ臨床腫瘍学会の2019年次年次総会で発表された要約では、年次MRIとマンモグラフィーが乳がん死亡の56％から71％を回避できることが示されました。 56％から62％の死亡は、毎年のMRIのみ（マンモグラフィなし）で回避でき、23％から25％の死亡は、隔年でマンモグラフィのみで回避できました。 25歳から始まる年間MRIとマンモグラフィも費用対効果が高いことがわかりました。
命を救うことに加えて、スクリーニングによって検出される乳がんは小さく、つまりリンパ節に転移する可能性が低く、化学療法を必要とする可能性が低い可能性があります。
スクリーニングなしと比較して、毎年のMRIとマンモグラフィは乳癌による死亡の50％以上を回避でき、費用対効果も優れています。
ガイドラインでは現在25歳からスクリーニングを開始することを推奨していますが、30歳までスクリーニングを遅らせることが適切な場合があるという証拠がいくつかあり、さらに、生存率の利点と偽陽性のリスク（および付随する不安と侵襲的検査）を比較検討している）が必要です。
ガイドラインはあくまでも提案であり、異なる人々の間の多くの異なるニュアンスを考慮に入れていないことを強調しておきます。あなたとあなたの医師は、より早い年齢で、またはより頻繁にスクリーニングすることを選択するかもしれません（あるいは、場合によっては、より遅い年齢で、またはより少ない頻度でスクリーニングするかもしれません）。
スクリーニングの障壁
命を救うためのスクリーニングの能力にもかかわらず、非常に少数の小児がん生存者が定期的なスクリーニングを受けています。 2019年の研究では、郵送された資料の能力に続いて、スクリーニング率を向上させるための電話カウンセリングが検討されました。介入により、マンモグラフィのスクリーニング率は増加したが、MRIスクリーニングは増加しなかったことがわかった。研究で見つかったスクリーニングの障壁に対処する必要があります。
25〜39歳の女性で報告されているスクリーニングの障壁には、以下が含まれます。
- 「延期」（36％）
- 「高すぎる」（34.3％）
- 「医師は注文しなかった」（29.4％）
40〜50歳の女性には、次のような障壁があります。
- 「忙しすぎます」（50％）
- 「問題はなかった」（46.7％）
- 「延期する」（43.8％）
- 「医師は注文しなかった」（37.5％）
- 「高すぎる」（37.5％）
明らかに、生存者と医師の両方を教育する取り組みと、定期的なフォローアップのコストを削減するオプションが必要です。
リスクを減らす
スクリーニングのガイドラインに従うことに加えて、乳がんの生存者が乳がんを発症するリスクを下げるためにできることはいくつかあります。
- 定期的な運動に従事する（少なくとも毎日30分）
- 太りすぎの場合は減量
- アルコール摂取を最小限に抑える（1日に1杯以下、できればそれ以下）
- 喫煙しないでください
- これらの薬を使用する前に、避妊薬やホルモン補充療法のリスクについて医師と話し合ってください
- 健康的な食事をとる（毎日少なくとも5サービングの野菜と果物）
- 子供がいる場合は、母乳で育てるようにしてください（Children's Oncology Groupは、少なくとも4か月間母乳を推奨しています）。
さらに、あなた自身の擁護者となり、スクリーニングの推奨事項が変更される可能性があるため、スクリーニングの推奨事項について最新情報を入手してください。述べたように、医師の勧めがないため、かなりの割合の人がスクリーニングを受けていませんでした。医学は急速に変化しているため、医師がすべての変化に遅れずについていくことは困難です。スクリーニングでコストが問題になる場合は、無料または低コストのオプションについて腫瘍学のソーシャルワーカーに相談してください。
防止？
放射線を受けた小児がんの生存者は、BRCA変異を持つ人々と同様のリスクプロファイルを持っていることに注意して、予防策に関心があるかもしれません。現在のところガイドラインはありません（予防手術、予防タモキシフェンの費用など）が、腫瘍医とオプションについて話し合うことをお勧めします。
小児がんの後に乳がんを発症する人にとっては、医師と十分に話し合うことも重要です。遺伝性乳がんは二重乳房切除術の利点がリスクを上回る可能性が高い状況の1つですが、小児がんと放射線を受けた人の利益とリスクに関するデータはありません。
シングル対ダブル乳房切除術：長所と短所ベリーウェルからの一言
小児がんを生き延びた女性は、特に胸部への放射線またはいくつかの特定の化学療法薬を受けた場合、乳がんを発症するリスクが大幅に増加します。幸いにも、早い年齢で始まる定期的なスクリーニングは、多くの乳がん死を回避することができます。精密医学が多くの癌の治療に進歩をもたらしたように、遺伝的危険因子のより良い理解は、医師が将来誰が乳癌の最大のリスクにあるかをさらに明確にするのに役立つでしょう。