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HMO、PPO、EPO、POS –どちらのプランを選ぶべきですか？

11月 2024

著者: Tamara Smith

作成日: 28 1月 2021

更新日: 22 11月 2024

コンテンツ

概観
差別化のポイント
プランの比較
医師の要件
紹介要件
事前承認
ネットワーク外のケア
費用分担
申立て
あなたの医者はどのようにして報酬を得ますか
メディケアとメディケイド
どちらがベストですか？

あなたとあなたの家族に最適な健康保険を選択するには、HMO、PPO、EPO、POS健康プランの違いを理解する必要があります。これらは、ほとんどの地域で利用可能なさまざまなタイプの管理医療計画の頭字語です。

概観

HMO =健康維持機関： HMOはプライマリケアプロバイダー（PCP）の紹介を必要とし、緊急時を除いてネットワーク外で受けたケアの費用はかかりません。しかし、同様のメリットを提供するが、ネットワーク制限が少ないプランよりも月額保険料が低くなる傾向があります。個々の保険市場で販売されているHMOには、利用可能なPPOと同じくらい高いポケットコスト。
PPO =優先プロバイダー組織： PPOはプロバイダーのネットワークを持っているため、その名前を得ました好む使用しますが、ネットワーク外のケアには費用がかかります。他のほとんどのプランタイプよりも制限が少ないことを考えると、月々の保険料が高くなる傾向があり、場合によってはより高いコスト配分が必要になります。ヘルスプランがプロバイダーネットワークのサイズを縮小し、コストを管理するためにEPOとHMOにますます切り替わるため、PPOは近年人気の一部を失っています。しかし、一部の州では、PPOは個々の保険市場で完全に姿を消しました（個人保険は、雇用者から取得するのではなく、州での交換を含めて、自分で購入する種類です）
EPO =独占プロバイダー組織： EPOは、使用するプロバイダーのネットワークを持っているため、その名前を取得しました独占的に。そのリストのプロバイダーに固執する必要があります。そうしないと、EPOは支払いません。ただし、EPOは通常、主治医から専門医を訪問するための紹介を受けることはありません。EPOはPPOと同様であるが、ネットワーク外のケアの対象外であると考えてください。
POS =サービスポイント： POSプランはHMOに似ていますが、特定の状況下では、PPOの場合と同じようにネットワーク外でケアすることが許可されているという点で制限が少なくなっています。HMOと同様に、多くのPOSプランは、それがネットワーク内かネットワーク外かに関係ありません。

参考までに、非管理型ケアプランは補償プランと呼ばれます。これらは、プロバイダーネットワークを持たない医療プランであり、対象となる医療サービスの料金の一部を払い戻すだけです。補償プラン（従来型プランとも呼ばれます）は過去数十年にわたって支持を失い、非常にまれです（雇用者が提供する健康保険を所持する米国の従業員の1％未満が2019年に補償プランを持っていました）。歯科補償プランはそれでもかなり一般的ですが、事実上すべての主要な医療計画はマネージドケアを利用しています。

医療固定補償プランは、Affordable Care Actに基づく給付の例外と見なされ、その規制の対象ではありません。固定補償プランに基づく補償は、最低限の必須補償とは見なされません。

頻繁に使用されるもう1つの頭字語であるHSAは、管理されたケアのタイプを指していません。 HSAは医療貯蓄口座の略で、HSA認定プランはHMO、PPO、EPO、またはPOSプランです。 HSA認定プランは、IRSが規定する特定のプラン設計要件を満たす必要がありますが、使用するマネージドケアの種類に関して制限されません。

状況に応じて最適なタイプのヘルスプランを選択するには、ヘルスプランが異なる6つの重要な方法と、これらのそれぞれがどのように影響するかを理解する必要があります。次に、HMO、PPO、EPO、およびPOSがそれぞれの作業をどのように計画するかを、これらの6つの比較ポイントの観点から学ぶ必要があります。

差別化のポイント

HMO、PPO、EPO、POSプランの6つの基本的な違いは次のとおりです。

かかりつけの医師（PCP）が必要かどうか
専門医に相談したり、他のサービスを受けたりするための紹介が必要かどうか
ヘルスケアサービスを事前承認する必要があるかどうか
ヘルスプランがプロバイダーネットワークの外で受けるケアの費用を支払うかどうか
健康保険を使用する際に支払う費用分担
保険金請求や事務処理が必要かどうか

これらのカテゴリーには、HMO、PPOなどに当てはまる傾向がある一般的な傾向があります。これについては、以下で詳しく説明します。しかし、厳格なルールはなく、さまざまな種類のマネージドケアプラン間の境界線はかなり曖昧になる可能性があります。

プランの比較

健康保険の規制は州によって異なり、計画が通常の計画設計に厳密に準拠しない場合があります。この表を一般的なガイドとして使用してください。ただし、登録する前に、検討している各プランの特典とカバレッジの概要の詳細を読んでください。そうすることで、各プランがあなたに何を期待し、何を期待できるかを確実に知ることができます。

	PCPが必要	紹介が必要	事前承認が必要	ネットワーク外のケアに対する支払い	費用分担	申請書類を提出する必要がありますか？
HMO	はい	はい	必要に応じて、PCPが患者のためにそれを行います。	番号	通常より低い	番号
POS	はい	はい	通常はありません。必要に応じて、PCPはおそらくそれを行います。ネットワーク外のケアには異なるルールがある場合があります。	はい、ただしPCP紹介が必要です。	通常、ネットワーク内では低く、ネットワーク外では高くなります。	ネットワーク外のクレームのみ。
EPO	番号	通常はしない	はい	番号	通常より低い	番号
PPO	番号	番号	はい	はい	通常は特にネットワーク外のケアの場合は高くなります。	ネットワーク外のクレームのみ。

医師の要件

一部の種類の健康保険では、かかりつけの医師が必要です。これらのヘルスプランでは、PCPの役割が非常に重要なので、プランのリストからPCPをすばやく選択しないと、プランによってPCPが割り当てられます。 HMOおよびPOSプランにはPCPが必要です。

これらの計画では、PCPが主治医であり、他のすべての医療サービスも調整します。たとえば、PCPは、理学療法や在宅酸素療法などの必要なサービスを調整します。彼または彼女はまた、あなたが専門家から受けるケアを調整します。

PPOでは、PCPは必要ありません。ほとんどの場合、EPOはPCPも必要としませんが、一部は必要です（コロラド州のCignaが提供するEPOの例で、特別サービスのためにPCPとPCPからの紹介が必要です）。

PCPは、専門医に相談する必要があるか、特定のタイプのヘルスケアサービスまたはテストを受ける必要があるかどうかを決定するため、これらの計画では、PCPは専門ヘルスケアサービスへのアクセスを制御するゲートキーパーとして機能します。

PCP要件のないプランでは、専門サービスへのアクセスはそれほど面倒ではないかもしれませんが、あなたのケアを調整するより多くの責任があります。 EPOおよびPPOプランは通常PCPを必要としませんが、上記のように例外があります。

紹介要件

一般に、PCPを必要とする医療プランでは、専門医に診察したり、他の種類の非緊急医療サービスを受けたりする前に、PCPからの紹介も必要です。紹介を要求することは、その専門医に本当に会う必要があるか、その高価なサービスや検査を受ける必要があるかを確認することにより、費用を抑える健康保険会社の方法です。

この要件の欠点には、専門医の診察の遅れ、および専門医に診察する必要があるかどうかについてPCPに反対する可能性が含まれます。さらに、PCPの訪問と専門家の訪問に必要な自己負担金により、患者には追加費用がかかる場合があります。

この要件の利点には、適切なタイプの専門家と専門家によるケアの調整が確実に行われることが含まれます。多くのスペシャリストがいる場合、PCPは各スペシャリストがあなたのために何をしているかを認識しており、スペシャリティ固有の治療法が互いに矛盾していないことを確認します。

HMOおよびPOSプランには紹介要件があるのが一般的ですが、伝統的にPCP紹介を必要としていた一部のマネージドケアプランは、メンバーが紹介なしでプランのネットワーク内の専門家を見ることができる「オープンアクセス」モデルに切り替わりました。そして上で見たように、一部のEPOプランは紹介が必要ですが、それはそのタイプのプランの標準ではありません。したがって、マネージドケアプランには一般的なものがありますが、自分のプランや検討しているプランの詳細を読むのに代わるものはありません。

事前承認

事前承認または事前承認の要件とは、健康保険会社が、特定の種類の医療サービスについて、許可を受ける前に許可を得る必要があることを意味します。事前承認されていない場合、ヘルスプランはサービスの支払いを拒否する可能性があります。

ヘルスプランでは、実際に受けているサービスが本当に必要かどうかを確認することで、コストを抑えています。 PCPが必要な計画では、その医師は主に、受けているサービスが本当に必要かどうかを確認する責任があります。 PCPを必要としないプラン（ほとんどのEPOおよびPPOプランを含む）は、事前承認をメカニズムとして使用して、同じ目標を達成します。ヘルスプランは、医学的に必要なケアに対してのみ支払います。

どのタイプのサービスを事前承認する必要があるかについては計画が異なりますが、ほとんどの場合、緊急でない病院の入院および外科手術には事前承認を行う必要があります。また、多くはMRIまたはCTスキャン、高価な処方薬、家庭用酸素や病院のベッドなどの医療機器などの事前承認を必要とします。

疑わしい場合は、医療処置をスケジュールする前に保険会社に連絡して、事前承認が必要かどうかを確認してください。

事前承認は時々迅速に行われ、医師の診療所を離れる前でも承認を得られます。多くの場合、数日かかります。場合によっては、数週間かかることがあります。

ネットワーク外のケア

HMO、PPO、EPO、POSプランにはすべてプロバイダーネットワークがあります。このネットワークには、医師、病院、研究室、およびヘルスプランと契約している、または場合によってはヘルスプランで雇用されているその他のプロバイダーが含まれます。ネットワークに加入していないプロバイダーのヘルスケアサービスを利用できるかどうかは、プランによって異なります。

ネットワーク外の医師に連絡したり、ネットワーク外のラボで血液検査を受けたりした場合、一部の健康プランでは支払いができません。ネットワーク外で受けたケアの全額を支払うのに行き詰まります。これの例外は救急医療です。マネージドケアプランは、医療が本当に必要であり、緊急事態を構成していることに医療プランが同意している限り、ネットワーク外の緊急治療室で受けた緊急医療を対象とします（ネットワーク外の緊急医療提供者が引き続き請求できることに注意してください）彼らが請求するものとあなたの保険会社が支払うものとの間の違いのために、そしてこれはあなたにかなりの額のフックをあなたに残すことができます）

他の計画では、保険会社はネットワーク外のケアに対して支払います。ただし、ネットワーク内で同じケアを受けた場合よりも、控除額や費用の割合が高くなる必要があります。

計画の設計に関係なく、ネットワーク外のプロバイダーは、健康保険会社との契約に拘束されません。 POSまたはPPO保険が費用の一部を支払う場合でも、医療提供者は通常の料金と保険が支払うものとの差額を請求することができます。もしそうなら、あなたはそれを支払う責任があります。これは残高請求と呼ばれます。州の半数以上が、緊急事態や、ネットワーク内施設にいる間に患者が知らずにネットワーク外のプロバイダーから治療を受けている状況で、消費者がバランス請求から保護するための法律を制定しました。あなたがあなたの州の規則を理解し、それらがあなたの健康計画に適用されるかどうかを確実にするために。

費用分担

コストシェアリングには、自分のヘルスケア費用の一部の支払いが含まれます-あなたはあなたのヘルスケアの費用をあなたの健康保険会社と共有します。損金算入、自己負担、および共同保険は、すべてのタイプのコスト共有です。

ヘルスプランは、タイプと必要な費用分担が異なります。これまで、より制限の厳しいネットワークルールを使用するヘルスプランはコスト共有の要件が低くなりましたが、より寛容なネットワークルールを使用するヘルスプランでは、メンバーはより高い控除額、共同保険、または自己負担により請求書の大部分を受け取る必要がありました。

しかし、これは時間の経過とともに変化しています。 80年代と90年代には、控除対象外のHMOがよく見られました。今日、1,000ドル以上の損金算入を伴うHMOプランが一般的です（個々の市場では、HMOは多くの分野で主流のプランになり、5,000ドル以上の損金算入がしばしば提供されています）

費用の一部を支払う計画では、ネットワーク外のプロバイダーを見た場合、ネットワーク外の医師を見た場合よりも、通常、自己負担額がかなり高くなります（通常は2倍）。したがって、たとえば、プランに1,000ドルの損金算入がある場合、ネットワーク外のケアのために2,000ドルが損金算入される可能性があります。

自己負担費用（共同保険を含む）で支払う必要のある上限は、プランのネットワークの外に出るとかなり高くなる可能性があります。また、一部のPPOおよびPOSプランは、メンバーがネットワーク外のケアを求めた場合に、自己負担コストの無制限の上限に切り替わっていることを認識することも重要です。これは、知らない消費者にとって非常に高価になる可能性があります。（ACAで要求される）自己負担費用のプランの上限は、プランのプロバイダーネットワーク内でのみ適用されることに注意してください。

申立て

ネットワーク外でケアを受けた場合は、通常、保険会社に請求書類を提出する責任があります。ネットワークに接続している場合、医師、病院、研究室、またはその他のプロバイダーが通常、必要な請求を提出します。

ネットワーク外のケアをカバーしない計画では、緊急事態である場合を除いて、通常、ネットワーク外のケアを申請する理由はありません。これは、保険会社があなたに払い戻しを行わないためです。コスト。

ただし、納税申告時に医療費を控除できる可能性があるため、支払った金額を追跡することは依然として重要です。詳細については、税務専門家または会計士に相談してください。または、HSAを持っている場合は、納税申告時に医療費を差し引かないと仮定して、HSAから税引き前の資金で（サービス時または将来いつでも）自分に払い戻すことができます（両方を行うのではなく、それはダブルディッピングになります）。

あなたの医者はどのようにして報酬を得ますか

医師がどのように支払われるかを理解すると、必要以上のサービスが推奨されている状況や、提供されている以上のケアを推進する必要がある可能性がある状況を警告することができます。

HMOでは、医師は通常、HMOの従業員であるか、またはキャピテーション。キャピテーションとは、医師が毎月一定の金額のHMOメンバーに治療を義務付けられていることを意味します。医師は、そのメンバーがその月にサービスを必要とするかどうかにかかわらず、各メンバーに対して同じ金額を受け取ります。

有頭の支払いシステムは必要のない注文テストと治療を思いとどまらせますが、無人の問題は注文するインセンティブがあまりないことです必要どちらか。実際、最も収益性の高い診療は多くの患者を抱えていますが、どの患者にもサービスを提供していません。

結局のところ、HMOで必要なケアを提供するインセンティブは、優れた患者ケアを提供するという正直な願望、HMOメンバーの健康を維持することによる長期コストの削減、公共の品質と顧客満足度のランキング、および医療過誤訴訟の脅威です。

EPOとPPOでは、医師は通常、サービスを提供するたびに支払いを受けます。 1日の患者さんの数が多ければ多いほど、収入も増えます。さらに、医師が各訪問中に行うこと、または訪問の医学的意思決定がより複雑になるほど、医師はその訪問に対してより多くの報酬を受け取ります。このタイプの支払いの取り決めは、サービス料として知られています。

サービス料支払いの取り決めの欠点は、医師が必要以上のケアを提供するための金銭的インセンティブを提供することです。必要なフォローアップの訪問が多いほど、医師はより多くのお金を稼ぎます。また、医師は複雑な通院に対してより多くの支払いを受けるので、患者が多くの血液検査、X線、および慢性的な問題の長いリストを持っていることは当然のことです。

人々は必要以上にケアを受ける可能性があるため、サービス料支払いの手配は、ヘルスケアコストの増大と健康保険料の上昇につながる可能性があります。

メディケアとメディケイド

米国の人口の約34％が、メディケイドまたはメディケアに加入しています。これらは政府が運営する医療計画です。従来、政府（メディケアの場合は連邦、メディケイドの場合は連邦および州）は、登録者がケアを受けたときに医療機関に直接支払っただけでした。

しかし、ここ数十年で、メディケイドとメディケアのマネージドケアへの切り替えがありました。メディケイドの全受益者の3分の2以上が、契約されたマネージドケア組織からほとんどまたはすべてのケアを受けています（州は1つ以上のヘルスプランと契約しています。したがって、登録者は、ブルークロスブルーシールドIDカードを受け取る可能性があります。州のメディケイドプログラムのIDカード）。そして2020年半ばの時点で、メディケア受益者の約40％がマネージドケアプランに参加しています（ほぼ完全にメディケアアドバンテージだけでなく、一部のメディケアコストプランも）。

どちらがベストですか？

それは、あなたが制限にどれだけ快適であるか、そしてあなたがいくら支払っても構わないと思っているかによります。ヘルスプランが選択の自由を制限するほど、たとえば、ネットワーク外の医療費を支払わなかったり、専門医に診察する前に医師からの紹介を要求したりすることで、保険料が通常より少なくなり、コストを共有します。プランが許可する選択の自由が多ければ多いほど、その自由に支払う可能性が高くなります。

あなたの仕事はあなたが最も快適なバランスを見つけることです。コストを低く抑えたい、ネットワーク内に留まる必要がある、PCPから専門家に会う許可を得なければならないという制限を気にしない場合は、おそらくHMOが適しています。コストを低く抑えたいがスペシャリストの紹介を取得する必要があるのは不愉快な場合は、EPOを検討してください（一部のEPOはPCPと紹介を必要とすることに注意してください。検討している計画の詳細を常に確認してください）。

毎月のプレミアムとコストシェアリングの両方でさらに支払うことを気にしない場合、PPOはネットワークの外に出て、紹介なしで専門家に会う柔軟性の両方を提供します。しかし、PPOは保険会社から高価なサービスの事前承認を得なければならないという追加の作業を伴い、それらは最も高価なオプションになる傾向があります。

自分の補償範囲を（雇用者から取得するのではなく）購入する場合、個々の市場計画がHMOまたはEPOモデルにますます切り替わるため、PPOオプションがない可能性があります。また、雇用主から補償を受ける場合、プランオプションの範囲は通常、雇用主の規模によって異なります。大きな雇用主はより多くのプランオプションを提供する傾向がありますが、小規模の雇用主は従業員が単一のプランを受け入れたり拒否したりできる場合があります。

ベリーウェルからの一言

ほとんどすべての現代の健康保険プランはマネージドケアプランですが、プロバイダーネットワークのサイズとプランがメンバーの利用に必要とする要件の点でかなりのばらつきがあります。

結論：完璧な健康プランのタイプはありません。それぞれが、メリットと制限の間、および多くの費用と少ない費用の間の異なるバランスポイントです。 PPO、EPO、HMO、POSの違いを理解することは、あなたとあなたの家族に最適な健康保険プランを選択する方法を決定するための最初のステップです。