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保険コードは、医師や他の医療提供者に支払う金額を決定するために、健康計画で使用されます。通常、これらのコードは給付の説明や医療費請求書に記載されています。給付の説明（EOB）は、保険会社が支払ったヘルスケアサービスを利用してから数週間または数か月後に保険会社から送信されるフォームまたは文書です。
あなたのEOBはあなたの医療請求履歴への窓です。請求書に記載されたサービスを実際に受けたこと、医師が受けた金額とシェアが正しいこと、および診断と手順が正しくリストされ、コード化されていることを確認するために注意深く検討してください。
保険コードの重要性
EOB、保険金請求書、および医師や病院からの医療費請求書は、実行されたサービスと診断を記述するためにコードを使用しているため、理解しにくい場合があります。これらのコードは、通常の英語の代わりに使用されることが多く、特に1つ以上の慢性的な健康問題がある場合は、これらのコードについて学ぶと役立つ場合があります。
たとえば、何百万人ものアメリカ人が高血圧や高コレステロールとともに2型糖尿病を患っています。このグループの人々は、平均的なアメリカ人よりも多くの医療サービスを受ける可能性が高いため、より多くのEOBと医療費を検討する必要があります。
コーディングシステム
医療プラン、医療請求会社、および医療提供者は、3つの異なるコーディングシステムを使用しています。これらのコードは、医療保険会社が医療提供者からの請求を処理し、医療サービスに支払うための一貫した信頼できる方法があることを確認するために開発されました。
現在の手続きに関する用語
現在の手続き用語（CPT）コードは、医師が提供するサービスを説明するために使用されます。 CPTコードが請求フォームに記載されていない限り、あなたの医師はあなたの健康保険によって支払われません。
CPTコードは、米国医師会（AMA）によって開発および更新されています。残念ながら、AMAはCPTコードへのオープンアクセスを提供していません。コードを使用する医療請求者は、コーディングブックを購入するか、AMAからコードへのオンラインアクセスを行う必要があります。
AMAサイトでは、コードまたは手順の名前を検索できます。ただし、組織は1日あたり5回以下の検索に制限しています（検索を使用するには、アカウントを作成してサインインする必要があります）特徴）。
また、あなたの医者は彼女のオフィスで使用される最も一般的なCPTと診断コードをリストしたシート（エンカウンターフォームまたは「スーパービル」と呼ばれる）を持っているかもしれません。医師の診療所がこのフォームをあなたと共有する場合があります。
CPTコードの例は次のとおりです。
- 99201：新しい患者の評価と管理のための診療所または他の外来患者の訪問
- 93000：心電図
- 36415：静脈穿刺による静脈血の採取（採血）
Healthcare Common Procedure Coding System
Healthcare Common Procedure Coding System（HCPCS）は、メディケアが使用するコーディングシステムです。レベルIのHCPCSコードは、米国医師会のCPTコードと同じです。
メディケアは、HCPCSレベルIIと呼ばれる一連のコードも保持しています。これらのコードは、CPTコードに含まれていない製品、消耗品、サービスを識別するために使用されます。たとえば、救急車サービスや耐久性のある医療機器（車椅子や病院のベッド）、補綴物、装具、医院の外で使用される消耗品などです。
レベルII HCPCSコードの例は次のとおりです。
- L4386：添え木
- E0605：気化器
- E0455：酸素テント
Centers for Medicare and Medicaid Servicesは、更新されたHCPCSコード情報が公開されているWebサイトを維持しています。
病気の国際分類
コーディングの3番目のシステムは、国際疾病分類（ICDコード）です。世界保健機関（WHO）によって開発されたこれらのコードは、健康状態または診断を識別します。
ICDコードはCPTコードと組み合わせて使用されることが多く、健康状態と受けたサービスが一致することを確認します。たとえば、診断が気管支炎であり、医師が足首のX線を注文した場合、気管支炎とは関係がないため、X線の代金が支払われない可能性があります。ただし、胸部X線は適切であり、精算されます。
ICD-10コードの例は次のとおりです。
- E66.0：過剰なカロリーによる肥満
- F32.0：軽度のうつ病
- S93.4：足首捻挫
診断コードの完全なリスト（ICD-10として知られています）はCMS Webサイトからダウンロードできます。ICD10data.comを使用すると、さまざまなコードを簡単に検索できます。
米国は2015年にICD-9コードからICD-10コードに移行しましたが、他の世界の最新のヘルスケアシステムでは、ICD-10が何年も前に実装されていました。 CPTコードは請求用であり、ICD-10コードは診断の記録用であるため、CPTコードは引き続きICD-10コードと併用されます（どちらも医療請求に表示されます）。
コーディングエラー
3つのコーディングシステムを使用することは、開業医と忙しい病院スタッフにとって負担になる可能性があり、コーディングの間違いが発生する理由を理解するのは簡単です。あなたの健康計画はコードを使用して、医師や他の医療提供者に支払う金額を決定するので、間違いはあなたにお金がかかる可能性があります。
間違ったコードはあなたが持っていない健康関連の状態であなたにラベルを付けることができます（既存の状態が再びGOPヘルスケア改革努力の下で健康保険の取得を妨げる可能性があるという懸念が依然としてあります）、あなたの医者に過払いを引き起こします自己負担額が増える可能性があります。そうしないと、健康プランによって請求が拒否され、何も支払われないことがあります。
医師、緊急治療室、または病院が、間違った診断や手順をコーディングして、受け取ったサービスを誤ってコーディングする可能性があります。単純な誤植であっても、重大な結果をもたらす可能性があります。
コーディングエラーの例
ダグM.はジョギング中に落ちました。足首の痛みのため、彼は地元の緊急治療室に行きました。 ERの医師は、彼の足首のX線検査を受けた後、足首の捻挫と診断し、ダグを自宅に送りました。
数週間後、ダグは病院から500ドル以上の足首X線の請求書を受け取りました。彼のEOBが到着したとき、彼は彼の健康計画がX線の主張を否定していることに気づきました。
ダグは彼の健康計画を呼びました。緊急治療室の請求書係によるエラーを修正するのにしばらく時間がかかりました。彼女は誤ってDougの診断コードに間違った数値を入力し、S93.4（足首の捻挫）をS53.4（肘の捻挫）に変更しました。
ダグの健康計画は主張を否定しました。なぜなら、足首のX線は、誰かが肘に怪我をしたときに行われる検査ではないからです。
ベリーウェルからの一言
医療請求の記入と提出のプロセスにはいくつかのステップがあります。その過程で、プロセスに関与する人間とコンピュータは間違いを犯します。あなたの主張が拒否された場合、あなたの医者のオフィスとあなたの健康計画の両方に電話することについて恥ずかしがらないでください。