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強制給付（「強制健康保険給付」および「強制」とも呼ばれます）は、特定の健康状態、特定の種類の医療提供者、および養子縁組に置かれた子供などの一部の扶養家族のカテゴリーの治療をカバーするために必要な給付です。多くの医療給付は、州法、連邦法、または場合によっては両方によって義務付けられています。連邦政府と州の間には、何千もの健康保険の義務があります。義務は引き続き健康保険の要件として追加されますが、議論の余地があります。患者の擁護者は、義務は適切な健康保険の保護を確実にするのに役立つと主張し、一方、義務は医療と健康保険のコストを増加させると不満を述べています。
義務付けられた健康保険給付法
連邦または州のいずれかのレベルで可決された必須の健康保険法は、通常、次の3つのカテゴリのいずれかに分類されます。
- ヘルスプランが薬物乱用治療、避妊、体外受精、出産サービス、処方薬、禁煙などのさまざまなヘルスケアサービスまたは治療をカバーするという要件。
- ヘルスプランには、鍼灸師、カイロプラクター、助産師、作業療法士、ソーシャルワーカーなどの医師以外のプロバイダーによる治療の補償が含まれる必要があります。
- ヘルスプランが扶養家族および養子、扶養学生、孫、家庭のパートナーなどのその他の関連する個人をカバーするという要件。
強制給付に関する法律は、雇用主が提供する健康保険、および個人が購入した民間の健康保険に、健康保険の交換または交換を介して適用される場合がほとんどです。しかし、メディケアとメディケイド/チップに適用される義務もあります。
自家保険プランは州法ではなく連邦法（ERISA）に基づいて規制されているため、州の義務はその州の自家保険グループ医療プランには適用されません。したがって、たとえば、州が血管切除をカバーするために健康計画を必要とする場合（一部はそれを含む）、連邦法に基づいて必要とされる女性の避妊カバレッジに加えて、その義務は、雇用主が購入する個々の市場計画および雇用主提供の計画に適用されます保険会社からの補償。ただし、雇用主が提供するプランは、雇用主が自己保険で適用するものではありません。これは、非常に大規模な雇用主が行う保険です（通常、保険会社と契約して給付を管理しているため、従業員はIDカードにそれらの保険会社名）。雇用主提供の医療保険のある労働者の61％は、2019年に自己保険プランでカバーされていました。したがって、実際には、州主導の給付は、雇用主提供のプランから保険を受ける大多数の人々には適用されません。
必須の保険給付と健康保険の費用
ほとんどの人は、義務に賛成するか反対するかにかかわらず、義務付けられた医療給付は健康保険料を増やすことに同意します。必須のメリットとそのメリットの定義方法に応じて、月額プレミアムのコストの増加は1％未満から5％以上に増加する可能性があります。
強制給付が保険料にどのように影響するかを理解しようとすることは非常に複雑です。委任法は州によって異なり、同じ委任であっても規則や規制は異なる場合があります。
たとえば、ほとんどの州ではカイロプラクターのカバレッジが義務付けられていますが、許可される通院数は州によって異なる場合があります。ある州ではカイロプラクターの訪問回数を毎年4回に制限している一方、別の州では保険会社に毎年最大12回のカイロプラクターの訪問をカバーするよう要求している場合があります。カイロプラクターサービスは高価になる可能性があるため、健康保険料への影響は、より寛大な利益を持つ州で大きくなる可能性があります。
もう1つの例は、不妊治療の補償範囲です。これは、連邦法では義務付けられていませんが、いくつかの州では義務付けられています。それらの州全体で、不妊治療に関して何をカバーしなければならないかという点で幅広いばらつきがあります。つまり、保険料への影響は州によって大きく異なります。
さらに、権限の欠如により、 増加する 医療費と健康保険料。医療上の問題を抱えている人が保険でカバーされていないために必要な医療が受けられない場合、病気になり、将来的にはより高額なサービスが必要になる可能性があります。この例は、成人の歯科治療がACAで義務付けられている本質的な健康上の利点の1つではなく、メディケイドでカバーする必要のある成人の歯科治療でもないという事実です（一部の州ではメディケイドプログラムに歯科治療が含まれていますが、その結果、手頃な価格の歯科治療へのアクセスの欠如は深刻な長期的な合併症を引き起こす可能性があります。
連邦が義務付けた健康上の利点
連邦法には、保険関連の義務がいくつか含まれています。
ACAエッセンシャルヘルスベネフィット（EHB）
手頃な価格の医療法は、義務付けられた健康上の利点の点で画期的な変化であり、すべての州のすべての新しい個人および小グループの健康計画に含まれる必要がある本質的な健康上の利点の点で普遍的なフロアを作成しました。 EHBを含める要件は、2014年1月1日以降の発効日を持つすべての個人および小グループプランに適用されます。 EHBのリストには以下が含まれます。
- 外来サービス（外来治療）
- 救急サービス
- 入院（入院ケア）
- 出産と新生児のケア
- メンタルヘルスと薬物使用障害サービス
- 処方薬
- リハビリおよびハビリテーションサービスおよびデバイス
- 実験室サービス
- 予防ケアと慢性疾患管理（特定の予防ケアは、プランのメンバーが控除対象者に会ったかどうかに関係なく、すべての新しいプランで無料です）。
- 口腔ケアとビジョンケアを含む小児科サービス（アダルト歯科および視力をカバーする必要はありません、そして小児歯科の義務の観点からいくつかの柔軟性があります）。
これらの一般的なEHBカテゴリーのパラメーター内で、各州は独自のベンチマーク計画を定義し、保険会社は州のEHBベンチマーク計画に基づいて個人および小グループの計画をモデル化します。したがって、すべての新しい個人および小グループの計画はすべてをカバーする必要がありますEHBのカバレッジの詳細は州ごとに異なり、各州が課すさまざまなカバレッジ要件によって異なります。
予防ケアと入院サービスを除いて、EHBは ない 大規模グループプランでカバーする必要があります（「大グループ」とは、一般に50人を超える雇用者が提供するプランを意味しますが、「小グループ」には最大100人の雇用主を含む4つの州があります）。
ただし、大規模なグループ計画はかなり堅固になる傾向があります。また、他のいくつかの義務（たとえば、15人以上の従業員を持つ雇用主が提供するすべてのプランが産科ケアを対象とするという以下で説明する要件）は、大規模グループ市場に適用されます。
COBRA継続カバレッジ
COBRAは、特定の元従業員とその扶養家族が最長18〜36か月間補償を継続する権利を提供する連邦法です。 （COBRAは20人以上の従業員を持つ雇用主にのみ適用されますが、多くの州では、従業員が小規模な雇用主の計画にアクセスできなくなった後も補償を継続できる州継続法を定めています）。
養子のカバレッジ
特定の健康プランは、養子縁組が最終的になったかどうかに関係なく、自然の子供に適用されるのと同じ条件の下で養子縁組のために家族と一緒に置かれた子供に補償を提供する必要があります。
メンタルヘルスのメリット
ヘルスプランがメンタルヘルスサービスを対象とする場合、年間または生涯のドル制限は、通常の医療給付の制限と同じかそれより高くなければなりません。これはメンタルヘルスパリティとして知られ、1996年に制定された連邦法に由来します。
新生児と母親の最低入院日数
1996年の新生児と母親の健康保護法の下では、健康プランは、母親または新生児の出産に関連する入院期間の給付を制限しない場合があります。
乳房切除術後の再建手術
健康計画は、乳房切除術に関連する利益を享受している人に、乳房切除術が行われた乳房の再建のための補償範囲を提供する必要があります。
アメリカ障害者法（ADA）
身体障害者および身体障害者には、保険料、控除額、補償範囲の制限、および既存の状態の待機期間に関して同じ利点を提供する必要があります。
家族および医療休暇法（FMLA）
雇用主はFMLA休暇中は健康保険を維持する必要があります。
Uniform Services Employment and Reemployment Rights Act（USERRA）
統一されたサービスのサービスのために仕事を休んでいる間、従業員に雇用主の健康プランに基づく健康保険を継続する権利を与えます。
妊娠差別法
15人以上の従業員を持つ雇用主が維持する健康計画では、他の条件と同じレベルの妊娠をカバーする必要があります。これは1970年代後半から連邦法になりました。しかし、個人市場で健康保険を購入する人々の場合、購入可能なプランの大部分には、2014年まで出産給付金がまったく含まれていませんでした。一部の州では、個々の市場に出産保険を義務付けていましたACAが必須の健康上の利点として出産保険を含めるまで、2014年以前は連邦政府の要件はありませんでした。
州が義務付けた健康上の利点
州によって義務化された福利厚生の数と種類は大きく異なりますが、50州すべてで、過去30年間に約2,000の福利厚生が実施されています。
いくつかの情報源から、個々の州の義務に関する情報を見つけることができます。
- 全米保険コミッショナー協会のウェブサイトからアクセスできる州の保険部門
- 州議会の全国会議（NCSL）
- カイザー家族財団による国家健康事実の編集
ACAの下では、すべての州のすべての新しい（2014年以降有効な）個人および小グループの計画には、EHBのカバレッジが含まれ、適切なプロバイダーネットワークがあり、既往症をカバーし、病歴に関係なく発行される必要があります。
これは、計画が遵守しなければならない最低基準ですが、州はACAの要件を超える場合があります。追加の州固有の給付義務のいくつかの例は、不妊治療補償、自閉症補償、および処方箋の自己負担費用の制限です。
しかし、ACAの要件を超える新しい給付義務のコストをカバーするために、保険会社ではなく州に要求するルールがあります。このため、一部の州では、ACAの本質的な医療給付要件の対象外である大規模グループ計画のみに新しい義務を適用することを選択しています。ただし、前述のように、自己保険プランは州ではなく連邦規則に基づいて規制されています見落としのため、州が課す新しい要件の対象にはなりません。非常に大規模なグループプランの大半は自己保険です。