メディケアが健康の社会的決定要因に対処する方法

コンテンツ

• ヘルスケアの社会的決定要因
• 説明責任のある健康コミュニティモデル
• メディケア貯蓄プログラム
• パートD処方薬の適用範囲とポリシーの変更
• パートD処方薬の適用範囲と追加のヘルプ

健康であるためには、ヘルスケア以上のことが必要です。医者のオフィスの外であなたの健康に影響を与える多くの要因があります-あなたが稼ぐ金額、あなたが住んでいる場所、そして最初に新鮮な食べ物やきれいな水などの資源へのアクセス。

メディケアは、まさにこれらの問題に対処するプログラムを設計することにより、積極的になっています。 Centers for Medicare and Medicaid（CMS）は、そうすることで、メディケアとメディケイドの受益者の医療費を削減できると信じています。さらに重要なことは、人々をより健康に保つ公衆衛生プログラムを促進するのに役立ちます。

ヘルスケアの社会的決定要因

Healthy People 2020は、予防可能な病気や怪我を減らし、医療の格差をなくし、生活の質を改善し、すべての人々の健康を増進することを目的として、米国保健社会福祉省によって取られたイニシアチブです。このイニシアチブは、私たちの健康に影響を与える5つの社会的決定要因を特定しました。

• 経済的安定： 食料、住居、その他の生活必需品（処方薬など）を支払う能力は、健康に明らかな影響を及ぼします。職業訓練、住みやすい賃金のある職業、安定した雇用の機会へのアクセスも重要です。
• 教育： 教育とリテラシーのレベルは、健康と福祉に影響を与えます。人々は仕事の機会を増やす可能性が高いだけでなく、教育を受ければ健康的な行動をとる可能性も高くなります。
• 社会的およびコミュニティのコンテキスト： 犯罪、暴力、差別行為の割合が高いコミュニティは健康に悪影響を及ぼしますが、異なる文化をより受け入れている安全なコミュニティは繁栄する可能性が高くなります。
• 健康とヘルスケア： ヘルスケア、特にプライマリケアへのアクセスは、病気を減らし、健康を促進するのに役立ちます。
• 近所と構築された環境： 地元の食品市場、質の高い住宅、交通機関へのアクセスは、生活の質に直接影響します。貧困が集中し、資源が少ない地域では、人々が繁栄するのが難しくなります。

これらは、社会的決定要因があなたの健康に影響を与えることができる多くの方法のほんの一部です。

説明責任のある健康コミュニティモデル

CMSは、社会的決定要因が健康に影響を与えることを認識しています。たとえば、食糧の不足は栄養失調につながる可能性があり、それに伴い多くの医学的合併症が発生する可能性があります。住宅が不足していると、人身傷害のリスクが高まります。古い建物のペンキまたは銅パイプに含まれる鉛は、幼児に中毒を引き起こす可能性があります。一部の建物の換気が悪いと、喘息、COPD、その他の呼吸器疾患のある人の呼吸の問題を引き起こす可能性があります。収入が少ないと、インスリンのような命を救う薬を買うことができなくなる可能性があります。

これらの状況は人々を病気にしたり、さもなければ慢性的な病状の再発を引き起こしたりする可能性があり、ヘルスケアサービスの必要性を高めます。彼らがより健康であるとき、彼らの健康支出は下がる可能性が高いです。このようにして、健康の社会的決定要因に対処することで、健康転帰を改善し、医療費を削減できます。

これらの理由により、CMSは2017年に説明責任のある健康コミュニティモデルを開始しました。彼らは、利用可能なコミュニティベースのリソースがたくさんあることを知っています。問題は、誰もがそれらについて知っているわけではありません。アカウンタブルヘルスコミュニティモデルの目標は、そのギャップを埋め、これらのプログラムの認知度を高めることです。

2020年3月の時点で、合計30の組織が参加しており、5年間で使用するためにそれぞれ100万ドルの資金を受け取ります。これらの組織の臨床医は、彼らのコミュニティの人々が利用できる地域のリソースを特定する義務があります。練習。また、特定の社会的ニーズが満たされているかどうかを判断するために、すべてのメディケアおよびメディケイド受益者をスクリーニングする必要があります。そうでない場合、臨床医は受益者を、できればそれらのニーズに対処するコミュニティ組織に紹介します。

政府の資金提供は、健康関連の社会的決定要因に直接取り組むコミュニティベースのプログラムを開発することを目的としていません。代わりに、説明責任のある健康コミュニティモデルは、認知度を高め、コミュニティパートナーシップを確立することを目的とした公衆衛生モデルです。モデルは5年間実行される予定です。その時点で、CMSは健康転帰と医療費への影響を評価します。うまくいけば、そのうちに、これらの公衆衛生プログラムを拡大するための資金が提供されるでしょう。

メディケア貯蓄プログラム

健康の最大の社会的決定要因は、金融の不安定性です。低所得と完全な貧困は、医学的に必要なケアの支払いを困難にします。それが医者の訪問の費用であろうと処方薬の費用であろうと、誰もがそれを買う余裕はありません。

ありがたいことに、CMSには、メディケアの自己負担分、共同保険、控除額、保険料を購入できない人々を支援するための複数のプログラムがあります。メディケアパートAおよびパートBの特定の費用をカバーする4つの異なるメディケア貯蓄プログラム（MSP）があります。

• 資格のある障害者と労働者（QDWI）： このMSPは、すべてのメディケア受益者が利用できるわけではありません。具体的には、障害に基づいてメディケアの資格を得たが、仕事に戻ったときに保険料無料のパートAの資格がなくなった65歳未満の人を対象としています。プログラムはパートAのプレミアムをカバーしています。
• 適格個人（QI）： このMSPはパートBプレミアムをカバーしています。
• 認定メディケア受益者（QMB）： このMSPは最も広範囲であり、パートAプレミアム、パートBコインシュアランス、パートB自己負担金、パートB控除額、およびパートBプレミアムをカバーしています。
• 特定低所得メディケア受益者（SLMB）： このMSPはパートBプレミアムをカバーしています。

これらのメディケア貯蓄プログラムの資格を得るには、メディケアパートAに登録されていない場合でも、その資格を持っている必要があります。また、一定の収入と資産の要件も満たしている必要があります。資格があるかどうかを確認するには、州のメディケイドオフィスにお問い合わせいただくか、1-800-MEDICARE（1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048）に電話でお申し込みください。

パートD処方薬の適用範囲とポリシーの変更

CMSは処方薬の価格を引き下げるための行動を取っています。これには、薬剤師が低コストのオプションについて話し合うことを禁止した薬局のギャグ条項を解除することが含まれます。メディケアアドバンテージプランでは、パートBの特典の対象となる薬物治療に段階療法を使用しています。これは、医師がより安価なオプションを開始して処方し、治療が失敗した場合にのみより高価なオプションを使用することを奨励します。

2020年3月、CMSはパートDのシニア貯蓄モデルを提案し、メディケア受益者のインスリンコストを具体的に削減しました。保険会社はインスリン自己負担を月額35ドルの定額に減らし、現在の価格から推定66％を節約し、製薬会社はコストを調整し、ドーナツホールと呼ばれるカバレッジギャップにさらに貢献します。これらの変更は2021年まで有効になりません。

CMSはまた、6つの保護薬物クラスに属する医薬品について製薬会社と交渉するパートD計画への変更を提案しました。これには、抗うつ薬、抗精神病薬、化学療法薬、HIV / AIDS薬、免疫抑制薬、発作薬が含まれます。従来、これらのクラスのほぼすべての薬物が対象でした。このポリシーにより、一部のオプションが安価になる可能性がありますが、特定の薬物へのアクセスが困難になる可能性があります。

これらのポリシーは、医療システム全体のコストを削減するのに役立つ場合がありますが、個人にとって必ずしも有益であるとは限りません。簡単に言えば、一部の人々は特定の低コストの薬に反応せず、より高価な薬を必要とするかもしれません。彼らは、ブランド名のオプションしか持たない薬を必要とするかもしれません。多くの場合、自己負担費用は法外なものになる可能性があります。

パートD処方薬の適用範囲と追加のヘルプ

薬の支払いに苦労している場合は、追加のヘルプを受けることを検討してください。メディケア貯蓄プログラムと同様に、このプログラムはメディケア受益者の費用を補助します。資格を得るには、パートAまたはパートB、あるいはその両方に登録し、50州の1つまたはコロンビア特別区に居住し、一定の収入および資産の基準を満たしている必要があります。

Extra Helpには2つのバージョンがあります。最も必要な場合のために、完全な追加ヘルプは、州のベンチマーク額を下回る保険料のプランのパートD保険料をカバーしています。 2019年の時点で、あなたはジェネリック医薬品に対して$ 3.40のコペイ、ブランド薬に対して$ 8.50のコペイを支払う責任があり、5,000ドルが自己負担の薬費に費やされた後のコペイはありません。

2019年に所得と資産が部分追加ヘルプの対象となる場合、収入、年間控除額（85ドルの控除額またはプランの控除額のどちらか安い方）、および15％の共保険またはプランに応じた月額保険料を支払いますcopay、どちらか安い方。 5,000ドルの自己負担費用を費やした後、自己負担金（ジェネリック医薬品の場合は3.35ドル、ブランド医薬品の場合は8.50ドル）または5％の共同保険のいずれか大きい方を支払います。

オンラインでExtra Helpに申し込むか、1-800-772-1213（TTY 1-800-325-0778）で社会保障に電話するか、最寄りの社会保障事務所で申し込むことができます。

ベリーウェルからの言葉

ヘルスケアへのアクセスは方程式の一部にすぎません。私たちの健康に影響を与える社会的決定要因はたくさんあります。これらの社会的ニーズに対処するリソースは、個人だけでなくコミュニティ全体の健康を改善することができます。ありがたいことに、CMSは満たされていない社会的ニーズに対処するための行動を取っています。メディケアは、説明責任のある健康コミュニティモデルを通じてコミュニティパートナーシップを構築し、低所得の受益者の医療費に助成金を支給し、医薬品のコストを削減する政策変更を実施することで、すべての人の健康向上に道を開きます。