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顎骨壊死は、骨粗しょう症薬または血管新生阻害剤を投与されているがんの患者さんに起こりうる合併症です。乳がん、肺がん、多発性骨髄腫、前立腺がん、その他のがんで見られます。診断は、しばしば画像検査の助けを借りて、露出した歯槽骨を見て行われます。治療には、マウスリンス、抗生物質、外科的デブリードマン、または損傷した骨の除去が含まれます。
骨壊死につながる可能性のある薬物療法の利点とリスクの両方を詳細に検討することが重要です。あなたとあなたの医療提供者は、骨折のリスクの低減（そしてしばしば寿命の延長）と顎の骨壊死が生活の質に及ぼす可能性のある重大な影響とのバランスをとる必要があります。
これらの薬剤は現在、初期の乳がんにも承認されており、予防活動によりリスクが軽減されるように見えるため、これは将来さらに重要になります。
基本
骨壊死は文字通り「骨死」を意味します。顎骨壊死の進行に伴い、歯茎が消え、顎骨が露出します。歯茎は骨への血液供給を提供するため、歯肉が存在しない場合、骨は死に始めます。
一部の薬は骨の微小環境を変化させるため、がん細胞が「付着」しにくくなります。これは、骨転移の改善をもたらしたり、そもそも癌の骨への転移を防ぐことができます。また、破骨細胞と呼ばれる細胞に対する作用により、一部の癌治療によく見られる骨粗しょう症を改善することもあります。歯の損傷や外傷に反応して顎の骨の修復を防ぐことができるのは、これと同じ行動です。
入射
薬物関連の顎骨壊死（MRONJ）の最初の症例は、ビスホスホネート薬物療法に関連して2000年代初頭に報告されました。この状態はその後、他の骨粗しょう症治療薬や他の抗がん剤で報告されています。
顎骨壊死の正確な発生率と有病率は不明であり、多くの要因によって異なります（以下を参照）。全体として、癌のためにビスホスホネートで治療された人々のおよそ2％が状態を発症します。
兆候、症状、合併症
初期には、顎の骨壊死には症状がない場合があります。それらが発生すると、潜在的な兆候と症状が含まれます：
- 歯痛、顎の痛み、副鼻腔の痛みのような痛み
- あごの重い感じ
- 腫れ、発赤、または排液
- 下唇の感覚またはしびれの減少
- 口臭（口臭）
- ゆるい歯
- 口を開ける能力の低下（ロックジョーまたは開口障害）
- 顎骨（下顎骨または上顎骨）の目に見える露出：血液供給が少ないため、下顎骨（下顎骨）での薬物による骨壊死は、上顎骨（上顎骨）よりも一般的です。
合併症
顎の骨粗しょう症の最初の兆候または症状は、次のような状態の合併症に関連している可能性があります。
- 病的骨折： 病的骨折は、壊死、腫瘍、感染などの何らかの理由で骨が弱体化することによって発生する骨折です。この場合、弱くて骨折した骨は顎にあります。
- 感染： 感染の兆候には、発赤、腫れ、排液（膿のような場合が多い）、発熱や悪寒、およびインフルエンザに似た一般的な症状が含まれます。
- 瘻孔： 瘻とは、2つの体の部分の異常なつながりです。口と口を囲む皮膚（口腔皮膚瘻）の間に発生することがあります。
- 慢性副鼻腔感染症 （上顎洞）：歯がないか、口腔インプラントを持っている人では、慢性副鼻腔炎と病的骨折がより一般的です。
原因とリスク要因
特定の薬物のカテゴリーに応じて、顎骨壊死（ONJ）に関与する異なるメカニズムが存在する可能性があります。最も一般的な犯人であるビスホスホネートは、骨の代謝回転と修復に関与する特殊な細胞である破骨細胞に結合します。これにより、治癒能力が低下する可能性があります。
顎のONJは通常、歯科処置後に発生します。この場合、歯の損傷と骨自体の治癒能力の低下の組み合わせが関与しているようです。
最近顎の骨壊死に関連している他の薬剤は血管新生阻害剤です。血管新生は、新しい血管が組織の損傷を修復するか、がんを成長させるために作られるプロセスです。これにより、顎への血液供給が減少し、その後骨壊死（無血管性壊死とも呼ばれる）につながる可能性があります。
危険因子
顎の骨壊死の発症に関する最も重要なリスクには、3つの要因の組み合わせが含まれます。
- 歯科危険因子
- がん、その治療、およびその他の病状
- 薬の種類
歯科危険因子
癌でONJを発症した人の約半数は、その状態に関連する薬の1つを服用している間に、何らかの歯科処置が行われています。リスク要因は次のとおりです。
- 最近の歯科手術：抜歯（除去）、歯周病の手術、インプラント
- 義歯：義歯を着用する人は、部分的な義歯を固定している人よりもリスクが高くなります。
- 外傷（頭と口の損傷）
- 歯周病（歯周炎）
- 定期的な歯科治療の欠如
最強の関連性は、抜歯とインプラントで知られています。顎骨壊死を発症した多発性骨髄腫の人を対象としたある研究（参加者155人中9人）で、9人のうち6人が最近の抜歯を報告しました。
がん、治療、およびその他の病状
顎の骨壊死に関連する薬物療法で治療される可能性のあるがんを持っている人は、より高いリスクにさらされています。これは、多発性骨髄腫（骨内での行動による）、肺がん、乳がんおよび前立腺がん（どちらも一般的には骨に転移し、骨粗しょう症のリスクを高める薬で治療される場合もあります）の患者に特に当てはまります。
化学療法（免疫抑制）で治療されている、ヘモグロビン値が低い（貧血）、または顎の骨壊死に関連する複数の薬を服用しているがんの人でもリスクが高くなります。
ビスホスホネートと組み合わせて頭頸部への放射線療法を受けている人は、状態を発症するリスクが高く（骨放射線壊死）、一方のみの治療のみで治療される人よりも早く発症する傾向があります。
より高いリスクに関連する他の病状には、
- 糖尿病
- 透析で治療された腎臓病
- 高血圧
- 高コレステロール
喫煙はリスクを高めるようには見えず、ONJのリスクは現在の喫煙者では実際に低くなっています。
また、一部の人々は顎の骨壊死を発症する遺伝的素因を持っているようです。
薬物の種類、投与量、投与経路
ONJに関連する薬剤については、以下で説明します。薬物の投与量は、経口投与か静脈内投与（IV）か、およびそれらの使用期間は非常に重要な考慮事項であることに注意することが重要です。がんのない人の骨粗しょう症にこれらの薬を使用すると、リスクは非常に低くなります。対照的に、癌では、薬物はしばしば経口よりもはるかに高い用量で、注射によって投与されます。
薬
骨量減少を治療する薬は、がんの多くの人々の生活の質を維持するために重要ですが、顎骨壊死の最も一般的な原因でもあります。これらは、次のようなさまざまな理由で処方されることがあります。
- 骨転移：ビスフォスフォネートとデノスマブは、骨に転移するがんに使用できる「骨修飾薬」です。骨転移は生活の質を大幅に低下させる可能性があります。これらはまた、痛み（重度の場合があります）、病的骨折、悪性脊髄圧迫、高カルシウム血症（血中のカルシウム濃度の上昇）などの合併症を引き起こす可能性もあります。転移性乳がん患者の約70％は骨転移を起こし、これらの薬物療法は生存期間を大幅に延ばすことができます。骨転移は多くの種類のがんで発生する可能性がありますが、前立腺がん、腎臓がん、肺がん、リンパ腫。
- 多発性骨髄腫を伴う骨病変の場合：多発性骨髄腫は、骨を形成する細胞（骨芽細胞）を阻害すると同時に、骨を破壊する細胞（破骨細胞）を刺激して、「虫食い」のような外観の骨をもたらす可能性があります。骨の合併症はこの疾患に非常によく見られ、骨の痛みが最初の症状であることがよくあります。ビスホスホネートまたはデノスマブのいずれかは、骨の病変の合併症を軽減することができます。
- エストロゲン受容体陽性の早期乳がんの場合 （早期乳癌のビスホスホネート）：閉経後の女性（または卵巣抑制療法で治療された閉経前の女性）では、ビスホスホネートとアロマターゼ阻害剤を併用すると、再発および骨再発のリスクが35％減少しました。これらの薬は骨の微小環境を変化させ、骨に到達するがん細胞が「付着」しないように見えます。
- がんの治療に使用される薬物療法を打ち消すため。 乳がんの抗エストロゲン療法（アロマターゼ阻害剤）と前立腺がんの抗アンドロゲン療法の両方が骨粗しょう症を引き起こす可能性があります。
顎骨壊死のリスクを評価するときは、これらの薬物療法の利点を完全に理解することが重要です。
ビスホスホネート
多くの人々は、骨粗しょう症の治療に使用される薬としてビスホスホネートに精通しています。骨粗しょう症では、これらの薬は通常経口投与されます。ただし、がんの場合、ビスホスホネートは静脈内投与されることが多く、骨粗しょう症の治療薬よりも100倍から1000倍高い効力があります。
がんの治療に使用されるビスフォスフォネートには次のものがあります。
- ゾメタ（ゾレドロン酸）：米国
- Bonefos（クロドロン酸）：カナダとヨーロッパ
- アレディア（パミドロネート）
対照的に、主に骨粗しょう症に使用されるビスホスホネートには、Actonel（リセドロネート）、Boniva（イバンドロネート）、およびFosamax（アレンドロネート）が含まれます。
腫瘍学的用量のビスホスホネートまたはデノスマブを投与されている人々の顎の骨壊死を調べた研究は、1％から15％の有病率を発見しました。対照的に、骨粗しょう症を治療するためにこれらの薬物療法を低用量で受ける人々の顎骨壊死の有病率は、0.001％から0.01％と推定されています。
ビスホスホネートが細胞に結合する方法により、その効果は治療終了後最大10年間持続します。これは、骨折のリスクを軽減することに関しては有益な場合がありますが、薬物の中止後も薬物の悪影響が長期間続く可能性があることを意味します。
ビスホスホネートの副作用デノスマブ
デノスマブは、がんや骨粗しょう症の人の骨転移の治療にも使用できる別の種類の薬剤です。投薬は破骨細胞の形成と生存を妨げることにより骨吸収を減少させます。
デノスマブを含む2つのブランド名の薬があり、違いは適応症です。
- Xgeva（デノスマブ）は癌に使用されます
- プロリア（デノスマブ）は米国の骨粗しょう症に使用されています
デノスマブはビスフォスフォネートよりも骨転移の状況であまり研究されていませんが、骨折などの合併症を減らすのに同様に効果的であるようです。ビスホスホネートと同様に、抗腫瘍活性もあるようです。
ビスフォスフォネートとは対照的に、薬は骨と永久的に結合しないため、薬の効果は長くは続きません。これらの影響のほとんど（良いか悪いか）は6か月後に消えます。
ビスホスホネートと同様に、顎の骨壊死のリスクは薬物の使用によって異なります。がんの患者さんに使用した場合のリスクの範囲は1％から2％でしたが、骨粗しょう症の治療薬を使用している人のリスクは0.01％から0.03％でした。
ビスホスホネート対デノスマブ
Zometa（およびカナダとヨーロッパのBonefos）とXgevaには、がんの患者さんにリスクと同様に利点がありますが、いくつかの違いがあります。
ビスホスホネートで顎の骨壊死が起こると、48か月の使用後（IV）または33か月後（経口製剤の場合）に発生する傾向があります。 Xgevaを使用すると、投薬開始後の早い段階で骨壊死が発生する傾向があります。
最近まで、デノスマブの利点とリスクはビスフォスフォネート（ゾメタ）と同様であることが研究により示唆されていました。とはいえ、2020年の研究では、Xgevaはゾメタよりも顎の骨粗しょう症のリスクが有意に高いことが示唆されました。この研究では、Xgevaによる顎骨壊死の発生率は、1年間の治療後は0.5％から2.1％、2年間は1.1％から3.0％、3年間は1.3％から3.2％でした。ゾメタの場合、ONJの発生率は、1年後に0.4％から1.6％、2年後に0.8％から2.1％、3年間の使用後に1.0％から2.3％でした。
他の癌関連の薬物
研究は非常に若いですが、他の多くのがん治療が最近顎の骨壊死に関連付けられています。発見は早いので、正確な発生率は不明です。
状況によっては、あごの骨壊死が起こったとしても、薬剤の利点がこの潜在的なリスクをはるかに上回る可能性があります。ただし、特に癌治療の一部としてビスホスホネートまたはデノスマブで治療される人にとっては、これらの関連性を認識することが重要です。これは、両方の薬剤が頭頸部への放射線などの他の危険因子と組み合わされている場合に特に当てはまります。
血管新生阻害剤は、新しい血管を動員して成長する（血管新生）癌の能力を妨げる薬物です。ただし、同じメカニズムが、治癒の通常の部分として血管の形成を妨げる可能性があります（たとえば、歯を抜いた後の治癒）。 ONJが報告されている癌に使用される血管新生阻害剤の例には次のものがあります。
- アバスチン（ベバシズマブ）
- ステント（スニチニブ）
- アフィニトール（エベロリムス）
- トリセル（テムシロリムス）
- コメトリック（カボザンチニブ）
- ネクサバール（ソラフェニブ）
- インリタ（アキシチニブ）
- スプリセル（ダサチニブ）
- Votrient（パゾパニブ）
- Zatrop（ziv-afibercept）
ONJと（非常にまれに）関連付けられている他の標的療法には、次のものがあります。
- タルセバ（エルロチニブ）
- グリーベック（イマチニブ）
- リツキサン（リツキシマブ）
ONJが報告されている他の癌治療薬には、コルチコステロイドとメトトレキサートが含まれます。
骨修飾薬とは異なり、これらの薬物は骨に長期間持続しません。
がんの種類と病期に関連するリスク
がんの種類を検討したレビューでは、顎骨壊死を発症するリスクが最も高いのは腎臓がんであることがわかりました。これは、治療のためのビスホスホネートと血管新生阻害剤の組み合わせが原因である可能性があります。
2016年の研究レビューでは、ビスホスホネートで治療された人々の3種類の癌における顎骨壊死の有病率を調べました。全体的な有病率（現在この状態で生活している人の数）は、乳がんの人では2.09％、前立腺がんの人では3.8％、多発性骨髄腫の人では5.16％でした。
乳がんの骨転移に対するビスフォスフォネートに関連するリスクとは対照的に、初期の乳がんに対するこれらの薬剤の使用は、同程度のリスクを伴うとは限りません。あるレビューでは、そもそも骨転移のリスクを減らすために薬物を使用していた女性の0.5％未満で顎骨壊死が発生しました（アジュバント使用）。
ビスホスホネートと組み合わせて頭頸部への放射線療法を受けている人は、状態を発症するリスクが非常に高く（骨放射線壊死）、一方の治療のみで治療された人よりも早く発症する傾向があります。
リスクと歯科治療
これらの薬をがんに使用する人のために、別の研究で優れた歯科治療の重要性が指摘されました。 Zometa of Xgevaで3年間治療された進行がんの患者を見ると、8.4％が顎の骨壊死を発症しており、そのリスクは、注入回数と継続時間に強く関連しています。ただし、予防歯科への訪問に優れた人にとっては、リスクははるかに低かった。
診断と病期分類
骨壊死の診断は、薬物の注意深い見直しと歯の健康から始まります。身体診察では、あなたまたはあなたの医者は、歯槽骨が露出しているのを見ます。ただし、初期段階では症状がない場合があることに注意することが重要です。
イメージング
パノラマX線または単純X線では、顎の骨が破壊されている部分や、病的な骨折が見られることもあります。
コンピューター断層撮影（CT）または磁気共鳴画像（MRI）は、疾患の範囲をさらに理解するために最も頻繁に行われます。一部の研究者によると、MRIは顎の骨壊死に関連する初期の変化を見つけるためのより良い方法ですが、偽陽性をもたらすこともあります（実際にはない場合でも、疾患が存在するように見えることがあります）。
生検
通常、生検は必要ありませんが、骨壊死による変化であることを確認するために時々推奨されます。
鑑別診断
顎の骨壊死を模倣する可能性のある状態には、
- 顎の良性の骨の状態
- 原発がんによる顎への骨転移
- 骨髄炎：骨の感染症
演出
ステージングは、顎骨壊死（OSJ）の最良の治療法を決定するために非常に重要であり、米国口腔外科医協会は、状態を4つの段階に分類するシステムを設計しました。
「危険にさらされている」段階： この段階は、OSJに関連する経口薬または静注薬で治療された人に骨損傷の証拠がない場合に存在しますが、非特異的な変化が存在する場合があります。
ステージ1： 症状はないが露出した骨はある。感染の兆候はない
ステージ2： 発赤や痛みなどの感染の証拠がある露出した骨（または瘻孔）。
ステージ3： 感染の兆候があり、痛みを伴う露出した骨または瘻孔。この段階には、分泌物、歯槽骨を超えて損傷した骨の損傷、病的骨折、口の外の瘻孔（口腔鼻瘻孔など）、または上顎洞の関与も含まれます。
処理
顎骨壊死の治療は、病期、痛みの程度、患者の好みによって異なります。適切なケアとは、通常、最良の選択肢を介して互いにコミュニケーションをとる複数の専門家と協力することを意味します（集学的ケア）。あなたのチームには、腫瘍学者、歯科医、顎顔面外科医が含まれる場合があります。あなたはそのチームの非常に重要な部分であり、あなたの質問に答え、あなたの好みがよく理解されていることを確認することは重要です。
薬の中止
場合によっては、投薬の中止が役立つことがあります。問題の薬物が癌を制御している場合、この決定は挑戦的である可能性があり、状態に対処する人、彼らの歯科医、および彼らの腫瘍医の間で慎重な議論が行われます。
ビスホスホネートが長期間体内に留まることが知られていますが、これらの薬物を止めることが役立つ場合があります。ある研究では、ONJの発症後もビスホスホネートの投与を続けた人は、薬を止めた人よりも治癒がはるかに遅いことがわかりました。
抗菌マウスリンス
例えば、クロルヘキシジン0.12％溶液で口をすすぐ。状態のすべての段階（段階1〜3）に推奨されます。
抗生物質
病状がステージ2またはステージ3に進行した場合、関連する感染症を取り除くために、通常は経口または静脈内抗生物質が必要です。場合によっては、抗真菌薬（局所または経口）も必要になることがあります。
痛みのコントロール
ステージ2およびステージ3の疾患では、通常、疼痛管理が必要であり、最良の選択肢は医師と慎重に話し合う必要があります。
支持療法
良い歯科治療は誰にとっても重要です。これには、露出した骨との接触を最小限に抑えるために義歯を装着する時間を短縮することなどが含まれます。
手術
ステージ3のONJでは、骨壊死が治療に反応せず、永続的な骨損傷がある場合は、手術が必要になることがあります。一般に、最も保守的なアプローチが最善と考えられています。壊死組織切除は、本質的には死んだ骨を削り取ることであり、必要なのはこれだけです。場合によっては、骨の除去（骨切り術）が必要になることがあります。骨折が存在する場合、または損傷が広範囲にわたる場合は、移植と再建が必要になることがあります。
その他の潜在的な治療オプション
薬物Forteo（テリパラチド）は、孤立した症例でいくつかの利点を示しています。単独または他の治療と組み合わせて、人々が顎の骨壊死に対処するのを助けるために、多くの異なる治療オプションが研究されています。これらのいくつかには、高圧酸素、血小板由来成長因子の応用、低レベルのレーザー療法、オゾン療法、白血球血小板に富むフィブリン、およびその領域への骨髄幹細胞移植が含まれます。
防止
顎の骨壊死に関しては、1オンスの予防は本当に治療に値します。
定期的な歯の健康維持は重要です
ZometaまたはXgevaの使用を検討している場合は、開始する前に歯科医に相談することが重要です。理想的には、歯科医と腫瘍医が協力して治療について話し合うよう手配することができます。
メモリアルスローンケタリング研究は、日常の歯科治療の影響をサポートしています。骨量減少薬でがんを患う人々は2つのグループに分けられ、1つは投薬前の歯科評価を受けました。投薬開始前にこの歯科治療を受けていたグループでは、骨壊死の発生率は0.9％でした。対照的に、発生率は前投薬歯科治療を受けなかったグループで10.5％でした。
研究の別のレビューでは、3か月ごとに歯科治療を受けると、ビスホスホネートを受けている進行がん患者の顎の骨壊死の発生率が低下することがわかりました。
ビスホスホネートで治療された早期乳がんの女性では、歯に歯垢が蓄積すること（歯石）と歯肉炎の両方が、顎の骨粗しょう症のリスクを2倍にすることに関連しています。
定期的な歯科訪問に加えて、問題の最初の兆候であなたの歯科医を見ることは重要です。
これらの薬剤を使用しながら、優れた口腔衛生と定期的な歯科治療を継続することが重要です。将来、より複雑な歯科手術を防ぐのに役立つ可能性があるため、実際にはいくつかの歯科処置が強く推奨されています。これには、クラウン、ブリッジ、取り外し可能な部分義歯や総義歯などの手順が含まれます。
抗生物質が役立つかもしれません
歯科治療に関しては、最も侵襲性の低い選択肢が通常最も安全です。たとえば、歯を抜くよりも根管が推奨されます。歯科治療の前後に抗生物質を（抗菌性リンスと共に）使用すると、顎の骨壊死を防ぐことができます。
ある研究では、多発性骨髄腫の患者の90％が細菌感染症（アクチノミコーシス）を発症したため、歯の手術前に抗生物質の恩恵を受ける可能性があることが示唆されています。
いくつかの歯科治療は避けるべきです
抜歯、歯周外科、歯列矯正などの処置は、理想的には避けるべきです。場合によっては、歯科インプラントを検討することもできますが、潜在的なリスクについて話し合うことができる歯科専門医と腫瘍医を含むチームのみが対象です。
あなた自身の擁護者になる
単に顎骨壊死のリスクを認識し、リスクを軽減するための対策を講じることは、非常に貴重なことです。 2019年の研究によると、これらの薬で治療されている人々の大部分はリスクを認識していませんでした。
ベリーウェルからの一言
顎骨壊死は、生活の質を著しく低下させる可能性のある状態です。同時に、この状態を引き起こす可能性のある薬物療法は、がんのある患者の寿命を延ばし、同様にあなたの人生に悪影響を及ぼす可能性のある合併症を軽減します。人それぞれ違います。個人として最良の選択をするためには、治療のリスクと利点、および個人の好みとニーズについて話し合うことが重要です。
骨壊死を発症した場合は、骨壊死の治療に精通しており、最新の研究に精通している歯科専門医に必ず相談してください。患者として、あなたには専門家が治療した状態の患者数などの質問をするあらゆる権利があります。他の職業と同様に、経験によって違いが生まれます。