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利用レビューは、ヘルスケアサービスが適切に使用されていることを確認するプロセスです。使用率レビューの目標は、患者が必要なケアを確実に受けられるようにすること、それが実証済みの方法で管理され、適切な医療提供者によって提供され、適切な設定で提供されることです。これにより、可能な限り経済的に、現在のエビデンスに基づいたケアのガイドラインに従って、質の高いケアが行われます。利用レビューは誰が行いますか？
URは、健康保険会社だけでなく、病院、在宅医療会社、および無数の他のタイプの医療提供者によっても行われます。政府は、メディケアとメディケイドに参加するために、病院に効果的な利用レビュープログラムを設けることを要求しています。
使用率のレビューは、並行URと呼ばれるケアが行われている間に、または、レトロスペクティブURと呼ばれるケアが完了した後に行うことができます。使用レビューは、事前の承認プロセスの一環として、検査または治療を行う前に患者が健康保険会社からの承認を必要とする場合に、前向きに行うこともできます。
URは看護師によって頻繁に行われますが、常に行われるわけではありません。通常、看護師は、質の高いケアとは何か、だれが、どのような状況でそれを管理する必要があるかを定義するプロトコルを持っています（これには、患者を入院患者として入院させるか、観察下に置くかどうかの分析が含まれます。病院や在宅医療会社のUR看護師は、健康保険会社のUR看護師、ならびに品質改善チーム、ソーシャルワークチーム、退院計画チーム、および臨床スタッフと緊密に連携しています患者の世話をします。
時には、病院のUR看護師も退院計画担当者です。 URと退院計画を1つのジョブに結合することを、ケース管理と呼びます。
使用率レビューの例
サムは、自動車事故後、真夜中に緊急治療室からICUに入室しました。翌朝、病院のUR看護師はサムの医療記録を見て、彼のすべての医療問題と治療を書き留めます。
彼女は自分のプロトコルを調べて、ICUがSamの治療に最適な場所であることを確認します。たとえば、地域のトラウマセンターにいる専門のトラウマICUに転送されることで、Samが恩恵を受ける可能性があります。あるいは、サムの怪我はそれほど深刻ではなく、彼の治療はICUにいることを保証するほど複雑ではないかもしれません。彼は、ICU降圧ユニットまたは手術床でより効率的かつ経済的に世話をされるかもしれません。
ほとんどの場合、彼女は患者が正しいレベルのサービスでケアされていること、サムが自分のいるICUにいる必要があることに気づくでしょう。ただし、彼女のプロトコルで別のレベルのケアがより適切であると示唆された場合、彼女はこれをサムの医師と話し合います。
時々、医師はサムが彼がいる必要がある場所に正しいことを明らかにする追加情報を提供することができます。サムが別の設定、たとえばICU降圧ユニットや地域の外傷センターの外傷ICUなどでより適切にケアされることが明らかになる場合もあります。これが事実である場合、URの看護師は医師と看護スタッフと協力して、最も効率よくケアできるサムを迎えに行きます。
病院のUR看護師は、サムの健康保険会社のUR看護師と連絡を取ります。ヘルスプランのUR看護師は、サムの臨床所見と治療法をヘルスプランのプロトコルと比較します。その後、ヘルスプランがサムの入院と治療を承認し、4日間の入院を承認するという効果について、病院のUR看護師に何かを伝えます。サムが4日以上の入院を必要とすることが明らかになった場合、彼女は彼女に連絡するように指示を追加するかもしれません。
病院のUR看護師は、Samの進捗状況を毎日1〜2日追跡しています。健康プランのUR看護師によって承認された4日間が経過する前にサムが退院するほど健康ではないことが明らかになった場合、彼女はサムの状態と治療に関する最新情報を健康プランのUR看護師に連絡します。
病院が予期したときにサムが家に帰る準備ができていないことをヘルスプランのUR看護師に通知した場合、ヘルスプランのUR看護師は彼女のプロトコルを参照し、入院日数を承認するか、より適切な代替医療設定を提案します。たとえば、サムが集中的な理学療法を必要とするが、救急病院が提供する他の医療サービスを必要としない場合、ヘルスプランのUR看護師は、より経済的に必要な理学療法と看護を受けられる入院リハビリ施設にサムを転送することを提案する場合があります。 。
あなたの健康計画の利用レビュー
あなたの健康計画によって行われるURは、病院で行われるURと似ていますが、いくつかの違いがあります。たとえば、病院の入院がヘルスプランでURを通過しない場合、ヘルスプランは、病院が請求書を送信したときに請求を拒否する可能性があります。あなたの健康計画は、医学的に必要であるとは思わないケア、または適切な設定で提供されていないケアに対しては支払いません。とは言え、あなたとあなたの医者があなたの健康プランを拒否した場合にあなたとあなたの医者が使用できる控訴プロセスがあります主張します。
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