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医療保険とは、生命保険会社または健康保険会社が申請者の病歴を使用して、保険会社に保険を提供できるかどうか、および保険に既存の条件の除外や標準レートより高い保険料を含めるかどうかを決定するプロセスを指します。保険会社が既存の条件を検討することを許可されている場合、医療保険は、既存の条件を見つけて、適格性、価格設定、および補償範囲に含めるために使用するプロセスです。
主要な医療健康保険の医療保険を制限するために、さまざまな州および連邦の規制が長年にわたって実施されてきましたが、（雇用主から取得するのではなく）個人が購入する生命保険および障害保険は、通常、それは非常に少量の報道のためのものです。
私たちが健康保険を見るとき、個々の市場計画（人々が自分で購入するようなもの）、雇用主が後援する小グループ計画、雇用主が後援する大グループ計画を含む、異なる種類の補償範囲には異なるルールがあることを理解することが重要です、メディケイドやメディケアのような政府が運営する計画。
医療保険は、雇用主が従業員の補償を申請する場合、グループ全体に適用することも、個人に適用することもできます。
主な医療保険
Affordable Care Act（ACA）により、新規登録者の医療保険は、個人または小グループの市場での主要な医療保険には使用されなくなりました。
個別の市場カバレッジ
個人はオープン登録時または特別登録期間中にのみプランを購入できますが、保険会社は申請者の病歴を考慮に入れることができません（たばこ使用は例外と見なされる可能性があることに注意してください。彼らはタバコを使用しています）。
これは、ACAによってもたらされた重要な変更です。 2014年より前は、ほとんどの州の保険会社が申請者の病歴を検討して、補償対象かどうかを判断できました。その場合、保険会社は既存の条件の除外または病歴に基づいた増加率を含めることができます。
いつでも好きなときに健康保険を購入できない理由
小グループカバレッジ
少人数のグループ（ほとんどの州では最大50人の従業員、カリフォルニア、コロラド、ニューヨーク、バーモントでは最大100人の従業員）年中いつでも補償を購入できますが、従業員はオープン登録時に雇用主のプランにのみ参加できますまたは特別な登録期間。保険会社は、保険料を設定したり保険の適用資格を決定したりするときにグループの全体的な病歴を考慮することはできません。また、個々の従業員の病歴を登録するときに考慮することもできません。
ACAの改革前は、38州とDCの保険会社は、グループの全体的な健康状態に基づいて小グループの保険料を課すことが許可されていました。個々の従業員は、健康状態に基づいて異なる保険料を請求したり、保険の適用資格を拒否したりできませんでした。ただし、継続的に信用できる補償がなかった（つまり、63日以上のギャップがない）従業員には、既存の条件除外期間が存在する可能性があります。
ACAは、既存の条件除外期間を廃止し、小グループの総保険料をグループのメンバーの健康履歴に基づく慣行を廃止しました。
大規模なグループのカバレッジ
ACAが実装された今でも、大規模なグループのルールは異なります。ほとんどの非常に大規模なグループおよび多くの中規模のグループは、保険会社から補償を購入するのではなく、自己保険を選択します。しかし、保険会社から保険を購入する場合、大規模なグループの保険料はグループの全体的な請求履歴に基づく可能性があります。つまり、健康度の低いグループは、健康なグループよりも高い合計保険料を請求される可能性があります。ただし、グループ内の個々の従業員保証付きの問題に基づいてカバーされ、個々の病歴に基づいて異なる料金が請求されることはありません。
現在の医療保険の用途
医療保険は、個々の市場の新規登録者にとっては過去のものであり、新しい小グループの計画にとっては、依然として医療保険を利用する保険の種類がいくつかあります。これらには、ACAの下で「例外的な給付」と見なされるプランが含まれます（つまり、主要な医療健康保険とは見なされないため、ACAによって規制されていません）、およびメディケアに販売されるいくつかのプランが含まれます受益者。また、前述したように、個人の生命保険や障害保険は通常、医療保険を利用しています。
例外的なメリット
例外的な給付には、短期健康保険と、歯科/視力プラン、事故サプリメント、重症疾患プラン、固定補償プランなどの補足保険商品が含まれます。
ほとんどの例外的なメリットは、主要な医療保険を置き換えるのではなく、補完するように設計されています。一部の人々は、唯一の補償範囲として固定補償プランに依存することを選択しますが、それらのプランは深刻な病気や怪我の場合にかなりの自己負担の可能性があるため、一般的に賢明ではありません。固定補償プラン、ならびに重大な病気の計画および事故の補足は、登録者が補償対象のクレームを持っている場合に現金給付を提供し、その給付は個人の主要な医療方針に基づく自己負担費用の支払いまたは他の費用の相殺に役立ちます。
短期プランは、通常、スタンドアロンのカバレッジとして使用されますが、期間は限られています。トランプ政権は短期計画のルールを拡張し、最長364日の初期期間と最長36ヶ月の更新を含む合計期間を設定できるようになりました。ただし、約半分の州には、代わりに適用されるより厳しいルールがあります。連邦規則の。
通常の主要な医療計画とは異なり、短期計画はACAによって規制されていません。したがって、彼らは本質的な健康上の利点をカバーする必要はなく、年間および生涯のカバレッジ制限を制限でき、医療保険を利用してカバレッジの適格性を判断できます。
申請プロセスは通常、かなり短くてシンプルですが、ほとんどの短期計画には、既存の条件に対する包括的除外も含まれます（「既存の条件」は、保険会社がどのくらい前から見ているかという点で計画によって定義されています）人の病歴-10年前に手術を受けた登録者は新しい短期計画で除外されない可能性がありますが、短期計画を取得する前に1年手術を受けた人は除外される可能性が高いです。
メディケア
ほとんどのメディケアの補償範囲には医療保険は含まれていませんが、いくつかの重要な例外があります。ほとんどの州のMedigapプランは、最初の登録期間が終了した後に申請した場合、医学的に引き受けられます。最初の登録期間後にMedigapプランに登録できる特別な登録期間は限られていますが、ごく一般的ではありません。
ほとんどの場合、Medigap登録者が別のMedigapプランに切り替えることを決定した場合、彼らは医療保険に加入する必要があります。保険会社は、申請者が病歴に基づいて登録する資格があるかどうか、およびその価格を決定します。
かなり健康状態が悪い一部のメディケア受益者は、医療保険引受プロセスのため、別のメディギャププランに切り替えることができないことに気付いています。
メディケアアドバンテージプランは医療保険を利用していませんが、例外があります：末期腎疾患（ESRD;腎不全）を患っている人は、ESRDを抱える人向けに設計された特別なニーズプランでない限り、通常、メディケアアドバンテージプランに登録できません。しかし、これは21世紀の治癒法の結果として2021年に変更されます。2021年以降、ESRDを持つ人々は、他のメディケア受益者と同じようにメディケアアドバンテージにアクセスできます。
生命保険と障害保険
生命保険は、雇用主を通じて基本的な団体生命保険を取得していない限り、ほとんどの場合、医学的に引き受けられます。利用可能な保証付きの問題ポリシーがいくつかありますが、それらは非常に低い給付額になる傾向があります。
ほとんどの場合、自分で生命保険や障害保険を申請する場合は、重要な医療保険を期待しています。
生命保険会社はあなたの医療記録を引き出しますが、血液や尿のサンプルを含む基本的な健康診断を実施するために看護師を自宅またはオフィスに派遣する場合もあります。また、生命保険会社は、申請者が実質的な給付額を要求している場合、保険引受プロセスに特に注意を払う傾向があります。したがって、10万ドルのポリシーを申請する場合よりも、100万ドルのポリシーを申請する場合の方が、医療保険の引受がより徹底されることを期待してください。
障害保険にも同じ基本概念が当てはまります：（雇用主が提供する保険に加入するのではなく）自分で障害保険を購入する場合は、かなり広範囲な保険の対象となることが予想されます。
請求後の引受
保険会社は、保険金の申請時に、または保険金を受け取った後に、保険金請求を行うことができます。ただし、保険金請求後の保険引受が禁止されている場合を除きます。
2014年以前は、個々の市場保険会社が両方を日常的に使用していました。一部の保険会社は、最初の保険引受プロセスを非常に徹底し、ポリシーを発行する前に申請者の医療記録を入手して、それらを熟読します。
しかし、他の保険会社は、申請者が申請したときに名誉システムを使用し、申請者が申請書で提供した情報を、医療記録をバックアップすることなく受け入れます。ただし、これらの計画では、請求後の引き受けがより厳格になる傾向がありました。つまり、計画を立ててから最初の数年以内に重大な医療請求があった場合、保険者はその計画に登録する前から医療記録を引き出し、細かい櫛でそれらを調べます。現在の主張に結びつく可能性のある医学的問題を発見した場合、彼らはその主張を否定したり、ポリシーを取り消すことさえできます。
ACAは医療保険の引き受けを一切認めていないため、これは主要な医療計画ではもう起こりません。ただし、例外給付、生命保険、障害保険、大規模グループ保険、およびMedigapプランについては、引き続き医療保険が使用されます（大規模グループプランの場合、保険はプラン全体に対するものであり、個々の登録者は医療保険の対象となりません）。
大規模なグループの補償範囲など、場合によっては、価格はグループが適用されるときに請求履歴に基づいて設定され、請求後の引き受けは使用されません。ただし、今後数年間のグループのレートは、グループの現在のヘルスケアの利用に影響されます、あなたの計画が経験評価であると仮定します。
ただし、例外的な給付を提供する保険会社は、州の規制に準拠している限り、最初の引受または請求後の引受、あるいはその2つの組み合わせを選択できます。申請プロセスは一般的に非常にシンプルで、申請後の早い段階でカバレッジが有効になるため、ほとんどの短期計画は請求後の引き受けに依存する傾向があります。したがって、請求後の引き受けを覚えて、誤った安心感に惑わされないことが重要です。保険会社が短期的な計画を提示したからといって、既存の条件について心配する必要がないというわけではありません。お使いになること
ほとんどの場合、短期計画には既存の状態に対する包括的な除外があり、ポリシーを取得している間に請求を提出してしまった場合は、病歴を再確認することが期待できます。
メリットの説明を解読するためのヒントベリーウェルからの一言
医療保険は、保険会社が保険金と保険料をできるだけ低く保つために使用するツールであり、既存の条件に対する支払いを回避します。
手頃な価格のケア法と既存の状態を持つ人々に対するその保護のおかげで、医療保険は以前よりもはるかに普及していません。ただし、短期健康保険、個人の生命および身体障害保険、登録者の最初の登録期間の後に購入したMedigapプランなどの一部の補償は、依然として医療保険の対象となります。
登録する前に、適格性や保険料を決定するために医療保険がどのように使用されるかを必ず理解してください。また、プランが標準価格で発行され、特定の除外事項がない場合でも、保険会社は、事後、医療保険契約を利用して、請求がある場合は、何らかの事前保険の有無を判断することができます。既存の状態が関係しています。