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雇用主が労働者に健康保険を提供したい場合、彼らは基本的に2つのオプションを持っています：自己保険プラン-自己資金プランとも呼ばれる-または完全保険プラン。自己保険の健康保険とは？
自己保険の健康保険とは、雇用主が自分のお金を使って従業員の請求をカバーすることを意味します。ほとんどの自己保険雇用者は、保険会社または独立した第三者管理者（TPA）と契約してプランを管理していますが、実際の請求費用は雇用者の資金で賄われています。
完全保険とは、雇用主が民間保険会社から健康保険を購入し、保険会社が従業員の健康保険請求に関連するリスクを引き受けることを意味します。
2019 Kaiser Family Foundationの分析によると、雇用者提供の健康保険に加入している米国の従業員の61％が自己保険に加入しています。200人以上の従業員を抱えるほとんどの企業は自己保険に加入しており、これらの事業の対象労働者の80％自己保険の健康保険に加入しています。ただし、従業員数が200人未満の企業では、対象となる労働者のわずか17％が自己保険に加入しています（2018年の13％から増加しています）。
大企業は一般に、従業員の医療請求に関連するリスクを負う経済的能力を備えているため、これは理にかなっています。しかし、そうすることができる雇用主にとって、自己保険は経済的な節約を提供することができ、雇用主と従業員のニーズに合うように健康計画を調整するオプションを提供することができます。
また、自己保険事業者と契約する保険会社とTPAは、大規模な請求が発生した場合に雇用主に払い戻すストップロス（再保険とも呼ばれる）補償を含む、小規模事業者が自己保険を容易にする製品を提供することが増えています。また、自己保険プランが直面する可能性のあるクレームコストのボラティリティを排除するレベル資金の補償パッケージ。
自己保険プランはどのように規制されているか
完全保険の健康保険プランは、州レベルで主に規制されていますが、適用される連邦最低基準（HIPAA、COBRA、ACAなどの法律に含まれる）もさまざまです。
自己保険の健康保険プランは、州の保険法および監督の対象ではありません。代わりに、それらはERISA（従業員退職所得保障法）およびHIPAAやACAなどの他の連邦法のさまざまな規定に基づいて、連邦レベルで規制されています。
各州には、健康保険に関連する独自の法律と規制があり、州内で販売される州が規制する計画は、州保険委員会が監督しています。ただし、州に基づく法律や規制は完全保険プランにのみ適用され、自己保険プランには適用されません。
したがって、たとえば、州がサプライズバランスの請求を制限するルールを課したり、血管切除術や不妊治療をカバーするヘルスプランを要求したりする場合、要件は自己保険プランには適用されません。そして、雇用者が後援する健康保険を持っている人々の大部分は、自己保険プランの下でカバーされます。
これは、特に新しい保険の義務または法律が大きな興奮とメディアの報道を生み出している状態にあり、自己保険プランを持つ居住者が新しいルールが適用されないことに気付かない場合、特に不満と混乱を引き起こす可能性があります彼らの報道。
自己保険プランに適用される規制
ただし、自己保険プランに適用されるいくつかの基本的な連邦最低基準があります。これには、雇用者が提供するプランが病歴に基づいて適格な従業員（または扶養家族）を拒否することを禁止するHIPAAルールや、プランが既存の条件に待機期間を課すことを禁止するACAルールなどが含まれます。
妊娠差別法は、自己保険を含む15人以上の従業員がいるすべての健康保険に適用されます。法律では、その他のさまざまな差別禁止条項に加えて、雇用主提供の医療計画に出産補償を含めることが義務付けられています（法律では、小規模雇用主が補償を提供する必要はありませんが、補償を提供する場合は、出産給付を含める必要があります）。
自己保険プランにもCOBRAが適用されます（グループに20人以上の従業員がいる場合）。つまり、生命変動イベントによって補償が終了した場合に、適格な従業員とその扶養家族が補償を継続することを選択できます。
Families First Coronavirus Response Actは、COVID-19テストの費用分担を放棄するために、自己保険プランを含むほぼすべての健康プランを義務付けています。これは、登録者が診察やテスト自体に費用を支払う必要がないことを意味します。
いくつかの手頃な価格のケア法の規定は、完全保険プランに適用されるのと同じ方法で自己保険プランに適用されます。これも：
- 自己負担の上限 （計画が祖父または祖母である場合を除きます）。
- 扶養家族が26歳になるまでプランにとどまることを許可するという要件、プランが依存カバレッジを提供すると仮定します（これはプランが祖父または祖母であっても適用されます）。
- 祖父のいない計画が内部および外部のレビュープロセスへのアクセスを提供するという要件 メンバーの請求または事前承認リクエストが拒否された場合。
- ACAの雇用主の義務要件。そのため、雇用主が50人以上のフルタイムの同等の従業員を抱えている場合、彼らが提供する補償範囲は手頃な価格で、最小限の価値を提供する必要があります。そうしないと、雇用主はペナルティを受ける可能性があります。
自己保険プランに適用されない規制
上記のように、州に基づく法律と規制は、通常、完全保険プランにのみ適用されます。自己保険プランはこれらの要件にオプトインするオプションがある場合もありますが、自己保険プランはそれらの対象ではありません。
自己保険プランに適用されないいくつかの連邦要件もあります。次に例を示します。
- 医療損害率ルール しない 適用する 自己保険プランへ。
- 自己保険プランには、ACAの本質的な健康上の利点の補償を含める必要はありません （予防ケアを除いて、祖父以外のすべてのプランには費用を負担せずにカバーする必要があります）。彼らが持つ本質的な健康上の利点 行う カバーは、給付額に年間または生涯の上限を設けることはできません。これは、大規模グループの健康保険プランのルールと同じであり、ほとんどの自己保険プランも大規模グループのプランです。それ以外の場合は小グループ市場で補償を購入する必要がある一部の雇用主は、自己保険を選択しました。つまり、彼らはすべての基本的な健康上の利点を補償に含めないオプションを持っています（4つを除くすべての州では、「大グループ「51人以上の従業員を意味します。カリフォルニア、コロラド、ニューヨーク、バーモントでは、101人以上の従業員を意味します。
- 3対1のプレミアム制限 （古い加入者の保険料に若い加入者の保険料の3倍以下の上限を設定する）は、自己保険プランには適用されません。また、大規模なグループプランには適用されません。また、ほとんどの自己保険プランは大規模な雇用主によって提供されます。小規模な雇用主が自己保険を選択した場合、保険料は年齢に応じて変動する可能性のある保険料に関するACAの制限の影響を受けません。
サードパーティの管理
ほとんどの自己保険の雇用主は、クレーム、ネットワークネゴシエーション、および計画の全体的な管理を処理するために、サードパーティの管理者（TPA）と提携しています（薬局給付マネージャーはTPAの一種です）。
TPAサービスは、保険会社または独立会社によって提供できます。自己保険プランでは、TPAが提供するサービスの一部であることが多い、確立された保険会社からネットワーク契約を借りることができます。
TPAとネットワーク契約により、自己保険の健康プランの登録者は、自己保険プランに加入していることに気付かない場合があります。登録者の計画書とIDカードにはブルークロス、UnitedHealthcare、Cigna、またはHumanaと記載されている可能性があるため、IDカードに記載されている保険会社が保険の適用範囲を提供し、グループの潜在的な保険金請求リスクを負っていると想定するのは自然なことです。
COVID-19パンデミックの中で、連邦政府は、COVID-19のテスト費用を完全にカバーするために、自己保険プランを含むほぼすべての健康プランを要求する法律を制定しました。すぐに、全国の多くの保険会社は、彼らも放棄すると発表しましたCOVID-19のコストシェアリング 処理、これは明らかにテストよりもはるかに高価です。しかし、これらの会社が管理する自己保険プランについては、雇用者がオプトインした場合にのみ免除されたコストシェアリングが適用されることを理解することが重要です。これは、考えられる混乱のもう1つのポイントです。主要な保険会社によって管理されている自己保険プランを持つ人々は、彼らのプランが自己保険であることを常に認識しているわけではないということです。
雇用主が自己保険に加入している場合（通常、雇用主に200人以上の従業員がいる場合）、それは実際には 雇用者 クレームのリスクを負っている-IDカードに記載されている保険会社は、クレームの管理、ネットワーク契約の管理などのために支払われているだけです。
上述のように、雇用者はまた、保険金が特定のポイントに到達した場合に開始するストップロス補償範囲（保険契約の保険契約と考えることができます）、またはレベル資金調達の取り決めに対して保険会社に支払うこともあります。これは、時間の経過に伴う請求コストの平準化に役立ちます。完全保険プランと自己保険プランの間のすべての不明瞭な線により、レベル資金調達契約を使用する一部の小規模雇用主でさえ、彼らのプランが自己保険であることを認識していないことは驚くことではありません。