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黒色腫のアジュバント療法とは、がんの再発リスクを軽減し（または少なくともそれを遅らせるため）、うまくいけば生存率を改善するために、手術後に治療を行うことを指します。これは通常、IIIB期およびIIIC期の腫瘍を含むリスクの高い黒色腫に推奨されますが、他の状況でも使用されることがあります。1990年代半ばから2015年まで、唯一の選択肢はインターフェロンでしたが、これは生存にわずかな利益しかありませんでした。 2015年以降、最初にヤーボイ、次にオプジーボとキートルーダが評価され、無再発生存率が大幅に向上することがわかりました。 BRAF変異を伴う腫瘍のある人は、タフリナーとメカニストを組み合わせることで再発リスクを軽減することもできます。
再発リスクを低減し、生存率を向上させる可能性があるにもかかわらず、リスクの高い黒色腫のアジュバント療法は、治療の対象となる多くの人がこの選択肢を知らない。補助療法が推奨される時期、さまざまな治療法の長所と短所、および意思決定を行う際に考慮すべき点について学びます。
アジュバント療法を理解する
メラノーマが体の離れた領域に広がる前に（ステージ4に達する前に）発見された場合、手術で治癒の可能性があります。残念ながら、一部の黒色腫は、手術が成功した後でも再発する傾向があります。これが発生すると、一部のがん細胞は手術後に残ったと考えられますが、現在利用可能な画像検査では検出するには数が少なすぎます。
乳がんの患者さんが乳房手術後に時々受ける化学療法は、多くの人がよく知っているアジュバント療法の一種です。
黒色腫のアジュバント療法と同様に、この治療法は一次治療（手術）後の再発リスクを下げるように設計されています。
乳がんとは異なり、黒色腫が再発することは以前から知られていましたが、再発を軽減するための効果的で比較的忍容性の高い治療法は、最近の進歩です。
それはいつ推奨されますか？
補助療法が推奨されるかどうかは、腫瘍の病期と他の特徴によって異なります。
高リスク黒色腫の定義
高リスクの黒色腫（再発のリスクが高いもの）には、次のようなものがあります。
- より高い腫瘍ステージ、特にステージIIIBおよびステージIIICを有する
- 潰瘍です
- 厚さが4ミリメートルを超える
- リンパ節に転移している
アジュバント療法とステージ
補助療法が推奨されるかどうかは、病期によって異なりますが、2つの腫瘍（同じ病期の腫瘍でも）は同一ではないため、各病期には多くの異なる種類の黒色腫が存在する可能性があることに注意することが重要です。このため、医師は、初期段階のメラノーマに関連する早期段階の黒色腫に対してアジュバント療法を勧めるか、代わりに、より高い段階の腫瘍を伴う前述のアジュバント療法を勧めることがあります。
初期段階（ステージIおよびIIA）
I期およびIIA期などの非常に初期の腫瘍では、手術は通常治癒的であり、アジュバント療法は推奨されません（アジュバント療法の毒性はその潜在的な利益を大幅に上回るでしょう）。
局所進行：病期IIIB、IIIC、および一部のIIIA黒色腫
対照的に、ステージIIIBまたはステージIIIC（ステージングガイドラインのバージョン7に基づく）の人は、再発のリスクが非常に高くなります。癌の切除（完全切除）にもかかわらず、IIIB期の人のわずか32％およびIIIC期の人の11％のみが、術後5年間、再発せずに生存しました。この場合、再発を減らすためのアジュバント治療は生存率を大幅に改善する可能性が高く、通常、アジュバント療法の利点がリスクを上回ります。
アジュバント療法（オプジーボ併用）は、リンパ節への微小転移が少なくとも1つあるIIIA期の黒色腫患者にも承認されています。
「境界線ステージ：」ステージIIB、IIC、およびいくつかのIIIA
これらの2つの段階の間に、IIB期、IIC期、IIIA期の腫瘍など、アジュバント療法が有益かどうかがはっきりしないグループがあります。これらの腫瘍では、再発のリスクが高まりますが、リスクは多くの場合20％未満です。インターフェロンによる治療が生存に影響を与えることは示されていませんが、免疫療法または標的療法が影響を与える可能性があり、可能性のある利益を評価する臨床試験が進行中です。
このカテゴリーに分類される腫瘍を持っている人は、これらの試験のいずれかに参加するオプションについて医師に相談したいと思うかもしれません。
治療に影響を与える可能性のあるその他の要因
病期に加えて、補助療法を検討する際に注目される他の要因には、年齢、他の病状の存在（併存症）、人が治療に耐える能力、および治療に関する患者の好みが含まれます。
処理
1996年、最初のアジュバント治療であるインターフェロンalpha2bが黒色腫に承認されました。高用量（ただし低用量ではない）として与えられた場合、インターフェロンは再発リスクを軽減するのにいくらかの利点がありましたが、全生存への影響はごくわずかです。
アジュバント療法の有効性は、最初の免疫療法薬の承認を得て2015年に飛躍的に進歩しました。現在、3つの異なる免疫療法薬と、オプションとして承認された標的療法（BRAF阻害剤とMEK阻害剤の組み合わせ）があり、少なくとも最初は、この状況でインターフェロンが使用されることはほとんどありません。さらに、他のオプションが臨床試験で評価されています。
早期黒色腫のアジュバント治療のための免疫療法と標的療法の使用は比較的新しいですが、これらの薬物は以前に転移性（IV期）黒色腫の治療に承認されていたため、これらの薬物を使用する医師は副作用とリスクに精通しています。
免疫療法薬
免疫療法にはいくつかの異なる種類があります。免疫療法は、免疫システムまたは免疫システムの原理を使用してがんと闘う薬です。インターフェロンはサイトカイン（免疫系モジュレーター）であり、免疫細胞が癌と戦う能力を増強することで機能し、1996年の承認から2015年の最初のチェックポイント阻害剤の承認までアジュバント療法の主力でした。
現在、アジュバント療法として使用できるチェックポイント阻害薬が3つあります。これらの薬は、本質的に癌細胞の「マスクを外す」ことで機能し、免疫系がそれらを認識して攻撃することができます。現在、アジュバント療法として使用できるチェックポイント阻害薬は3つあります。「新しい」薬物を使用すると当惑するかもしれませんが、これらの薬物療法は以前に転移性（ステージIV）黒色腫や他の種類の癌に使用されていました。
PD-1およびPD-L1を対象とするヤーボイ（イピリムマブ）
ヤーボイ（イピリムマブ）は、2015年に黒色腫のアジュバント療法として承認された最初のチェックポイント阻害剤であり、プラセボと比較して無再発生存期間を有意に延長することが示されました。補助療法の場合、現在は通常オプジーボまたはキートルダに置き換えられていますが、これらの薬物で治療されている間に進行する黒色腫に対しても使用できます。
オプジーボ（ニボルマブ）
2017年に発表された調査 ニューイングランド医学ジャーナル は、アジュバント療法としてオプジーボ（ニボルマブ）とヤーボイの使用を比較しました。
オプジーボはヤーボイよりも無再発生存期間が有意に長く、副作用の発生率も低いことがわかりました。このため、オプジーボはアジュバント療法に使用するチェックポイント阻害剤として推奨されています。
フォローアップでは、オプジーボもヤーボイと比較して持続的な利点があるようであり、この利点は黒色腫のステージ、チェックポイント阻害剤（PD-L1発現）に対する反応を予測するバイオマーカーテスト、およびBRAF変異が存在した。
キートルダ（ペンブロリズマブ）
Keytruda（ペムブロリズマブ）もアジュバント療法の選択肢になりました。 2018年の調査 ニューイングランド医学ジャーナル 手術後のIII期黒色腫のプラセボと比較したKeytrudaの利点と副作用を調べました。オプジーボと同様に、Keytrudaは無再発生存期間を大幅に延長し、新しい毒性作用はありませんでした。
標的療法
BRAF変異を含む皮膚（皮膚関連）黒色腫の約50％の人は、免疫療法の代替手段を利用できます。標的療法は癌細胞の成長における特定の経路を標的とすることで機能し、この「精密な」治療（精密医療）により、薬物の副作用は化学療法薬よりも大幅に少なくなることがよくあります。
現在承認されている治療法は、BRAF阻害剤のTaflinar（ダブラフェニブ）とMEK阻害剤のMekinist（trametinib）の組み合わせです。一部の研究者は、標的療法の効果は免疫療法よりも一過性である可能性があると主張していますが、 Journal of Clinical Oncology このレジメンに拡張された利益を見つけました。
転移性黒色腫による標的療法（標的療法は制御するが、疾患を治癒させない）の継続的な使用とは対照的に、アジュバント療法として使用した場合、治療は1年間しか継続されません。 （これらの異なる治療法の考えられる長所と短所については、以下で説明します。）
臨床試験
黒色腫の治療は急速に進んでおり、現在承認されているすべての治療は臨床試験で一度検討されたため、黒色腫のほとんどの病期の人を対象に臨床試験を検討することをお勧めします。免疫療法薬の組み合わせ、低用量の免疫療法薬などを検討している研究に加えて、アジュバントワクチンなどの新しい治療法も評価されています。さらに、これらの治療法の使用手術前（ネオアジュバント療法）が潜在的な選択肢として検討されています。
副作用
他の薬物療法と同様に、アジュバント療法として使用される治療法には、副作用と相互作用があります。
免疫療法薬
チェックポイント阻害剤の副作用は薬物によって異なる可能性があり、前述のように、オプジーボやキートルーダよりもヤーボイの方が重症になる傾向があります。
最も一般的な副作用には、発疹、下痢、咳、吐き気、疲労などがありますが、重篤な反応が発生することもあります。
甲状腺機能低下症などの内分泌障害も一般的です。これらの薬は、ステロイドや抗生物質で治療されている一部の人には効果がないようです。自己免疫疾患の病歴がある人、移植レシピエントである人、またはパフォーマンスの状態が悪い人は、これらの薬の良い候補ではないかもしれません。
標的療法
TaflinarとMekinistの組み合わせの一般的な副作用には、発熱、発疹、頭痛、下痢、関節痛があります。より深刻な副作用が時々発生し、腸の出血や穿孔、その他の出血の問題、血栓、心不全、目の問題などが含まれます。
治療の決定
医師と一緒に行う必要がある決定は2つあります。アジュバント療法を受けるかどうかと、答えが「はい」の場合に使用する薬物です。
治療の選択vs治療なし
治療に伴う利点とリスクの両方を完全に理解できるように、人々が医師と協力することが重要です。補助療法は再発のリスクを減らすことができますが、副作用も増加します。一般的なガイドラインは段階別に見られますが、これらの要因は個人や腫瘍によって異なります。
個人の好みも考慮することが重要です。生存率を向上させるために副作用を許容する人もいれば、再発のリスクが高くてもより良い生活の質を望む人もいます。
最良の治療オプションの選択
現在、BRAF変異（BRAF V600EまたはBRAF V600K）を持つ人々の理想的なアジュバント治療については論争があります。現時点では、免疫療法と標的療法の両方の有効性を示す個別の研究しかありませんが、有効性または副作用に関する2つのオプションを比較する研究はありません。個々の研究を比較することは困難です。これは、一部の研究にはステージIIIA黒色腫の人々が含まれ、他の研究には含まれなかったためです。
免疫療法はIV期の黒色腫の標的療法よりも持続的な反応を示すため（免疫療法は、腫瘍が停止した後も腫瘍の制御を継続する可能性がありますが、標的療法では、治療が継続している間のみ腫瘍が制御されます）一部の医師BRAF変異の有無にかかわらず、患者には免疫療法を好む。他の人は、標的療法がアジュバント治療とは異なる働きをする可能性があると主張し、一部の研究はこれが事実であることを示唆しています。
再発率
別の角度からの反応を見ると、一部の医師は、疾患の自然史と、これらの癌の多くがアジュバント療法でも再発するという事実を考慮しています。このシナリオでは、標的療法がアジュバント治療として使用されることが一部で主張されています（アジュバント治療としては治癒的である可能性がありますが、転移性黒色腫の治療ではないためです）。
薬の服用方法
薬の使い方は、選択肢を選ぶ上で重要な場合があります。タフリナーとメカニストは毎日経口摂取されますが、免疫療法薬は2週間から4週間ごとに静脈内投与されます（輸液センターに移動する必要があります）。
副作用
一部の人々は、ある治療の副作用プロファイルを他の治療よりも許容するか、短期または長期の副作用についてより心配するかもしれません。オプジーボ（ニボルマブ）は通常、タフリナーやメカニストよりも毒性が少ないですが、オプジーボは永続的な毒性を引き起こす可能性が高くなります。全体として、免疫療法または標的療法のいずれかを使用している人々の約10％が、副作用のために投薬を中止しています。
決定に役割を果たす可能性のあるコストの違い（および保険の適用範囲）もあります。
ベリーウェルからの一言
医学は非常に急速に変化しており、黒色腫を治療するためのより多くの選択肢があることは心強いことですが、治療に関してはより多くの決定が必要です。あなた自身のケアにおいてあなた自身の擁護者となり、質問をすることが重要です。セカンドオピニオンを取得することはこれまでになく重要であり、多くの人々はより大きな国立がん研究所指定のがんセンターの1つで黒色腫を専門とする医師に会うことを選択します。
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