コンテンツ
- 観測状況とは？
- 観察ステータスまたは入院ステータスが割り当てられているかどうかを確認するにはどうすればよいですか？
- 私の観察または入院状況はどのように割り当てられますか？
- なぜ観察状況や入院状況が重要なのですか？
- 真夜中のルール
- 入院状態のために闘うべきか、それとも観察状態のために解決すべきか？
入院するとき、入院患者として認められているのか、観察状態にあるのかを知ることは、財政的に重要です。これが重要な理由と、何をすべきかです。
観測状況とは？
入院すると、入院または外来のいずれかのステータスが割り当てられます。高度な技術と熟練したケアを必要とする深刻な問題がある場合は、入院ステータスが割り当てられます。
入院を必要とするほどの病気ではないが、病気でかかりつけ医の診察を受けられない場合は、観察ステータスが割り当てられます。または、医師が自分の病気の正確さを知らない場合、観察状態に割り当てられることがあります。彼らは病院であなたを観察し、あなたが病気になった場合はあなたを入院させたり、あなたが良くなった場合は家に帰らせたりすることができます。
観察ステータスまたは入院ステータスが割り当てられているかどうかを確認するにはどうすればよいですか？
観察患者は外来患者の一種であるため、一部の病院には、観察患者のために特別な観察エリアまたは病院のウィングがあります。しかし、多くの病院では、観察患者を入院患者と同じ部屋に配置しています。
これにより、入院患者か観察患者かを区別するのが難しくなります。通常の病室にいる、または担架ではなく病院のベッドにいるからといって、入院しているとは思いません。
また、入院してから数日間入院していることも想定できません。観察は短期間のことを目的としていますが、常にそのように機能するとは限りません。
私の観察または入院状況はどのように割り当てられますか？
病院や医師は、自分の状態を好む、1つの状態の方が良いように見える、特定の状態に割り当てられるように依頼するなどの理由で、単に1つまたは複数の状態に割り当てます。代わりに、誰が入院患者のステータスに割り当てられ、誰が観察ステータスに割り当てられるかを決定するためのメディケア給付政策マニュアルで公開された国内ガイドラインがあります。
これらのガイドラインはあいまいで複雑ですが、毎年変更される可能性があるため、ほとんどの病院や保険会社は、各患者にガイドラインを適用するのに役立つ基準を公開するサービスを使用しています。
これらの入院および観察ガイドラインは、通常、2つの異なるタイプの基準に対処します。最初の基準はあなたの病気の重症度です：あなたは入院入院を必要とするほど病気ですか？
2番目の基準は、必要なサービスの強度です。必要な治療は、治療が安全に受けられる唯一の場所が病院であるほど十分なものですか、それとも困難なものですか。各基準点には、血液検査の結果、X線所見、身体検査の所見、処方された治療の種類などを含む非常に具体的な評価点が多数あります。
入院すると、病院のケースマネージャーまたは使用率レビューナースがケースを評価し、医師の所見、診断、テストと研究の結果、処方された治療をガイドラインと比較します。その後、彼または彼女はこれらのガイドラインを使用して、医師があなたを観察状態または入院状態のいずれかに割り当てるのに役立ちます。
なぜ観察状況や入院状況が重要なのですか？
あなたが入院患者であるが、メディケアまたはあなたの健康保険会社があなたに観察ステータスが割り当てられるべきであると判断した場合、入院患者の入院期間全体の支払いを拒否する可能性があります。病院が請求を提出し、入院から数週間または数か月後に保険会社によってそれが拒否されるまで、あなたはおそらくこれを発見しないでしょう。
実際、Center for Medicare and Medicaid Servicesは、観察状態で処理できた可能性のある入院入院を見つけるために、メディケア患者の入院記録を検索するように企業に契約しています。これは、事実上の数ヶ月後に発生する可能性があります。それから、メディケアは入院のために病院に支払ったすべてのお金を取り戻します。
病院はガイドラインに厳密に従うようにしています。これが、特定のステータスを割り当てた理由を正当化する最も簡単で最も一般的に受け入れられている方法だからです。たとえば、あなたの健康保険会社またはメディケアが、入院状態ではなく観察状態にあるべきであると判断したためにあなたの主張を拒否した場合、病院は、あなたが割り当てられた状態のInterQualまたはMillimanガイドラインを満たしたことを示すことにより、その拒否と闘います。 。病院がガイドラインに厳密に従っていない場合、拒否を主張するリスクがあります。
ただし、入院状況ではなく観察状況に割り当てられている場合、保険会社が請求全体を拒否する可能性は低くなりますが、それでも財政的打撃を受ける可能性があります。民間の民間保険に加入している場合、費用の分担はプランの設計の詳細によって異なります。しかし、オリジナルメディケアを所持している場合、入院が入院ではなく観察と見なされると、結局、請求のより大きな部分を支払うことになります。
観察患者は外来患者の一種であるため、彼らの請求書は、メディケアパートAまたは彼らの健康保険ポリシーの入院部分ではなく、メディケアパートBまたは彼らの健康保険ポリシーの外来サービス部分でカバーされます。メディケアパートAは、最大60日間の入院患者に1回の定額料金で対応しますが、メディケアパートBは20％の共保険であり、自己負担費用に上限はありません。言い換えると、登録者はメディケアが承認した料金の20％を支払い、請求額の上限はありません。メディケア受益者は、メディガッププランまたはメディケアアドバンテージに登録するか、雇用者が提供するプランに基づいて追加の補償を受けることで、この無制限の自己負担を回避できます。
メディケアを利用している場合は、入院後にリハビリのために特別養護老人ホームに行く必要がある場合、観察状態もコストが高くなります。メディケアは通常、短期間の熟練した看護施設での理学療法などのサービスに支払います。ただし、この特典の対象となるのは、熟練した看護施設に移動する前に3日間入院していた場合のみです。 3日間の観察状態にある場合、メディケアの補償の対象とはなりません。つまり、熟練した看護施設とそのリハビリサービスの料金全体を自分で支払う必要があります（有料の二次補償がある場合を除く）それ）。
しかし、CMSは、彼らがこのルールを変更することを受け入れる可能性があることを示しました。 2019年、CMSのSeema Verma書記長はツイートしました。「＃特別養護老人ホームで熟練した介護が必要な受益者。特別養護老人ホームに支払いが必要な場合は、最初に病院で最低3日間入院することをお勧めします。理にかなっています。フィードバックを聞いています。」
メディケアのシェアードセービングプログラムに参加しているアカウンタブルケア組織が利用できる3日間のルールにはすでに免除があり、メディケアアドバンテージプランには、熟練した看護施設の補償のために3日間の入院ルールを免除するオプションが長い間ありました。 CMSが採用するアプローチに応じて、ルールが将来変更または完全に削除される可能性があります。
そして2020年4月、裁判官は、メディケア受益者が入院が観察として分類され、入院治療として分類されるべきであると彼らが信じる場合、上訴する権利を持っていると裁定しました。 2020年以前は、これは魅力的なものではありませんでした。
真夜中のルール
2013年、メディケアおよびメディケイドサービスセンター（CMS）は、「2深夜ルール」と呼ばれるガイダンスを発行しました。これは、入院患者として入院し、パートB（外来）ではなくメディケアパートA（入院）の対象となる患者をさらに特定するのに役立ちます。 ）。この規則では、入院中の医師が、患者が少なくとも深夜2日間にわたって入院する必要があると予想した場合、メディケアパートAに基づいて医療費が請求されると述べています。
2015年に、CMSは深夜2時のルールを更新し、ケースバイケースの決定により高い柔軟性を提供します。新しいガイドラインは、一般的に、メディケアパートAが適用される前に、少なくとも深夜2日間にわたる入院を要求しますが、彼らも去ります。医師の裁量の余地がある。入院期間が真夜中2日未満であることが予想される場合でも、患者の治療が入院患者の入院を正当化すると医師が確信している場合、医師は特定の状況下で患者を入院患者として認めることを選択できます。
入院状態のために闘うべきか、それとも観察状態のために解決すべきか？
それはイライラさせられますが、それはあなたが正しい状態にあることを確認し、それがあなたの予算に何を意味するのかを理解することの問題なので、観察状態に落ち着くか入院状態と戦うことではありません。
観察ステータスの基準に実際に適合するときに入院ステータスに再割り当てするように要求することは、外来保険（観察ステータス）の共同保険費用が高い場合に費用を節約できるように思えるかもしれませんが、入院ケアに割り当てることは明らかに有利ですあなたがメディケアにいて、その後熟練した看護施設でケアが必要になる場合。しかし、あなたの健康保険会社は、入院状況に誤って割り当てられたと判断した場合、病院の請求を拒否する可能性があることを覚えておいてください。あなたも入院患者のステータスのガイドラインにも適合しなかったため、あなたも病院もその主張の否定との戦いに成功することはないでしょう。
とはいえ、入院状態ではなく観察状態にすべきであると判断するために使用された特定のガイドラインを尋ねることが賢明です。また、どのような種類の治療、検査結果、または症状が、この同じ診断で入院患者の資格を得るのかを尋ねる場合もあります。さらに、あなたが観察状態にあるか入院しているかに関係なく、自己負担費用を見積もることができる請求オフィスの担当者と話すよう依頼することを検討してください。
病気で自分でこれを行うことができない場合は、信頼できる家族、友人、または患者の擁護者にこれらの質問をしてもらい、回答をフォローアップする許可を与えることができます。そして、前述のように、メディケア受益者は、観察状態で入院し、入院状態であるはずであると感じた場合、今訴える権利があります。