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テーブルソーで指を切っただけの場合、緊急治療室が次の目的地であることは明らかです。しかし、すべての緊急事態がそれほど明確なわけではありません。緊急治療室は医療を受けるのに最も高価な場所なので、緊急でない状況では、保険会社は緊急治療センターやプライマリケアプロバイダーのオフィスなど、他の低コストの施設をメンバーに利用してもらいたいと考えています。患者が非ER施設を使用する場合、それは保険会社にとってより安価であり、それはすべての人にとってより低い全体的な医療費およびより低い保険料につながります。しかし、生命にかかわるまたは手足を脅かす状況の場合、緊急治療室は、特定の状況に対処するために適切に装備されている唯一の場所である可能性があります。
そして難問は、ほとんどの人が救急医療の訓練を受けていないことです。そのため、医学的状況の重症度について疑問がある場合は、警戒側で誤解する（つまり、緊急治療室に行く）ことが一般に最も賢明な解決策のようです。
Anthemが新しいERルールで論争を巻き起こす
ほとんどの場合、保険会社は緊急治療室への旅行の費用を支払います。しかし、Anthemは6つの州（ジョージア州、インディアナ州、ミズーリ州、オハイオ州、ニューハンプシャー州、およびケンタッキー州）で新しい規則を巡って論争を引き起こしており、クレームのレビューで緊急事態ではないと判断された場合、患者へのER訪問の費用が変動します結局。
Voxのプロフィールが掲載された患者は、衰弱性の腹痛と発熱を伴ってケンタッキー州の緊急治療室に行きました。彼女の症状は虫垂炎に関連していると考えられているため、元看護師の母親は緊急治療室に行くように勧めていました。緊急医療。しかし、彼女は代わりに卵巣嚢胞を持っていることがわかりました。これは、ERで医療が提供された後にのみ特定されたものです。
その後、Anthemは彼女に12,000ドル以上の請求書を送り、彼女は緊急治療室に緊急治療室を使用したために彼女の主張は否定されたと述べました。患者は上訴し、ER医師が彼女を診断するまで彼女の痛みが緊急事態ではないことを知る方法がなかったと述べた。最終的に、彼女の2番目のアピールの後（そして患者がVoxと彼女の話について話し合った後）、Anthemは請求書を支払いました。
ER法案はしばしば頭痛の種
アンセムの新しいルールは多くの見出しを生成しましたが、ERへの旅行によって引き起こされた驚きの医療費は新しいものではありません。
一部の州では、メディケイドの登録者に同様の規則があり、緊急治療室の非緊急時の使用に対するコペイが高くなっています（メディケイドの規則に従っているにもかかわらず、ERで提供されるケアの費用と比較した場合、コペイは依然としてわずかです）。
また、ACAがネットワーク外の緊急医療をカバーするために祖父以外の医療計画が必要であるという事実にもかかわらず、保険プランのネットワークの外にあるERにうっかりして自分を見つけた人々は、実質的な医療費を請求する可能性があります。ネットワーク。
これらの主張は長い間精査の対象となっており、保険会社はネットワーク外のERの請求書を支払う前に、治療が実際には緊急事態であったことを確認するために再確認しました。また、保険会社が保険金をネットワーク内にあるかのように支払ったとしても、ネットワーク外のERは保険会社の支払いを全額支払いとして受け入れる義務はありません。これは、ERが保険会社と契約しておらず、バランスをとることができるためです。保険会社が支払った後に残った法案の部分について患者に請求します。ネットワーク内の施設である場合、ERは保険会社との契約の条件の下で、法案の一部を取り消す必要があります。しかし、州が独自のルールで介入している場合を除き、ネットワーク外の設備にはそのような要件はありません。
救急医療の性質上、患者がそうでなければかなり簡単である保険フープを飛び越えることは困難です。緊急でない状況では、人々は定期的に保険会社に電話して事前承認について尋ねるか、プライマリケアの医師または看護師のホットラインに問い合わせて、どのケアが推奨されているかを確認します。しかし、緊急事態の場合、または緊急事態のように見える場合、患者の観点からすると、これらのことは見落とされる可能性があります。
そして、ほとんどの場合、それは本来あるべき姿です。配偶者が脳卒中を起こしている場合、保険会社に電話することを心配する必要はありません。911に電話するか、ERにできるだけ早く連絡する必要があります。
しかし、保険会社が後で緊急事態ではないと判断したために、ERの請求書を拒否する保険会社についての話を消費者が聞くとき、それは当然のことながら心配しています。 Voxの記事の患者は、ER法案で経験した後、Anthemが拒否を主張した後、「プライマリケアに行き、救急車に行かなければならない」と述べました。緊急治療室へ。」
緊急事態になる前にポリシーを理解する
あなたの健康保険計画がどのように機能するかについてより多くのあなたが知っているほど、あなたはあなたが補償を使用する必要があるという状況にあなたが備えるより良い準備になるでしょう。したがって、最初のステップは、ポリシーを注意深く読み、理解することです。人々はそれを引き出しに入れておき、使用するまでそれを忘れがちですが、緊急事態にそれをする時間はありません。したがって、差し迫ったヘルスケアの必要性に直面していないときに、ポリシーに腰を下ろし、次のことを確実に理解してください。
- プランの控除可能な自己負担費用、およびERの訪問に適用される自己負担額（ER経由で病院に入院した場合、一部のポリシーでは自己負担金が免除され、代わりに料金がかかります損金算入に適用してください。これらは事前に理解する必要がある種類のことなので、保険会社に連絡して、計画の仕組みがわからない場合は質問してください。
- 計画がネットワーク外のケアをカバーしているかどうか、またカバーしている場合は、ネットワーク外のケアのコストに上限があるかどうか。さらに、エリアに複数のERがある場合、緊急事態で心配する必要のある種類ではないため、プランのネットワークにあるERとそうでないERを判別する必要があります。
- ERの非緊急使用の請求拒否につながるルールがプランにあるかどうか。その場合、保険会社の緊急対非緊急の定義をよく理解してください。ガイドラインが明確でないように思われる場合は、保険会社に電話でこれについて話し合って、さまざまな状況で利用する必要がある施設のタイプに関して期待されることを理解できるようにしてください（彼らが送信した手紙でガイドラインを概説しました）新しいルールがいくつかの州で施行された2017年のメンバーに）。
- あなたの保険会社の要件は、ERの訪問から生じる後続の医療処置のための事前承認の観点から何ですか。
予期しないER請求書を受け取ったらどうしますか？
ERを訪れた後、予想を超える請求書を受け取った場合は、保険会社に連絡して、請求書に関するすべてを理解してください。ネットワーク外のERからの差引請求ですか？それとも、保険会社があなたの状況を緊急ではないと判断したため、それは請求拒否ですか？前者の方がはるかに一般的である傾向がありますが、残念なことに、患者が頼りになる方法が少ない状況でもあります。
ネットワーク外のERから残高請求書を受け取った場合（つまり、保険会社が請求の一部を支払ったが、ERが残りの請求を請求しているため、ERが請求を取り消していない場合保険会社との契約はありません）、あなたがしたいことがいくつかあります：
- 州の保険部門に問い合わせて、緊急時の残高請求に対処する消費者保護法または規制があるかどうかを確認してください。ネットワーク外のプロバイダーからの残高請求を禁止する連邦規制はありませんが、一部の州ではこの問題に対処しています。
- 自分の状態でできることが何もない場合は、ネットワーク外のERに直接連絡して、交渉できるかどうかを確認します。彼らは全額の支払いとしてより少ない金額を受け入れる用意があるかもしれません。
保険会社があなたの状況が緊急事態ではないと判断したために請求が拒否されたという通知を受け取った場合（そして、それが実際には緊急事態、または慎重な人がそれを検討する少なくとも1つであると信じている場合）緊急事態）、異議申し立てのプロセスに関してより多くの余裕があります。
- プランが祖父でない場合、ACAは内部の異議申し立てプロセスの権利を保証し、保険会社が請求を拒否する場合は、独立した第三者による外部レビューへのアクセス権も持っています。
- まず、保険会社と一緒に内部控訴プロセスを開始し、州の保険部門に連絡して、彼らにあなたにガイダンスがあるかどうかを確認します。
- 異議申し立てプロセス中に何が起こるかを追跡します。これには、話し相手の名前や保険会社から受け取る連絡などが含まれます。あなたの状況がERへの旅行を正当化したことを示すために病院が追加の情報を保険会社に提出する必要があるかもしれないので、あなたはまた病院をループに留めておきたいでしょう。
- 内部および外部のアピールが失敗した場合は、病院の状況に対処する必要があります。彼らは彼らの手形を減らすか、扱いやすい支払い計画を設定する用意があるかもしれません。
サプライズERビルをめぐる論争
2017年にジョージア州、インディアナ州、ミズーリ州、ケンタッキー州で、そして2018年にオハイオ州とニューハンプシャー州で、アンセムの新しいERガイドラインのニュースは、患者と消費者擁護者からの抗議に会いました。アメリカの救急医大学校は、本質的には緊急事態であり、緊急事態ではないことを理解して患者にタスクを課すシステムの欠陥を強調するために作成されたビデオで後退しましたが、状況によっては、テストを実行しないと評価できない場合があります。
また、JAMA Networkの分析によると、Anthemのポリシーがすべての民間保険会社によって採用された場合、緊急治療室の6回に1回の訪問で請求が拒否される可能性があります。
Anthemは、彼らのアプローチはすでに契約に含まれている言語に基づいており、「慎重な素人」標準が常に使用されてきたが、現在は施行されていると述べています（つまり、「慎重な素人」が緊急事態と見なす場合、それは緊急事態）。しかし、明らかに、これは物議を醸す動きです。患者、医療提供者、消費者擁護者は、この慣行がより多くの保険会社に波及し、患者にERでのケアを求めるかどうかの決断をさせず、結果として健康転帰を悪化させる可能性があることを懸念しています。しかし、Anthem、およびおそらく従うべき他の保険会社は、医療費の抑制に焦点を合わせています。事実上誰もが同意するタスクが必要ですが、達成する方法についてはほとんど同意していません。
また、ERの非緊急使用を遡及的に決定したという主張の否定は混乱と懸念を引き起こしていますが、ER訪問後の驚きの医療費の問題は、Anthemの新しいポリシーにはるかに先行する進行中の問題です。個々の州がこの問題への対処に取り組んでいる場合もありますが、国の多くの地域で問題が残っています。
患者や消費者の擁護者の観点から見ると、解決策は明白に見えますが、すべての利害関係者を参加させることは困難です。当面、消費者は、ERへの訪問後に予期しない請求書を受け取った場合の補償範囲の仕組みと上訴権について、できるだけ理解する必要があります。
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