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額面通り、オピオイドの危機と慢性的な痛みは直接反対しています。 CDCは、「終末期ケア以外の慢性疼痛に対する長期オピオイド療法のエビデンスは依然として限られており、オピオイド療法なしの場合と比較して長期的なベネフィットを決定するエビデンスが不十分である」と指摘していますが、オピオイドが慢性疼痛の治療のための主な介入。一次医療提供者は慢性疼痛に対してオピオイドを処方することができますが、患者の過剰摂取や依存を恐れて処方することに消極的です。ほとんどのプライマリケア医は、患者に長期にわたってオピオイドを投与する可能性があることにストレスを感じすぎ、これらの患者をすぐに痛みの専門家に紹介します。
それを治療するのをためらうにもかかわらず、慢性の痛みはますます頻繁になっています。慢性疼痛のある患者の圧倒的多数がプライマリケア医師に存在するため、オピオイドの一部の安全で効果的な代替手段、つまりこれらの医師が快適に処方できると感じた場合は、画期的なことになります。ブプレノルフィンと呼ばれる薬はいつかこの法案に合うのを助けるかもしれません。
ブプレノルフィンとは？
ブプレノルフィンは、オピオイド部分アゴニスト拮抗薬と呼ばれる薬物のクラスに属しています。ブプレノルフィンとナロキソンを組み合わせた別の薬物（サブオキソン）に加えて、ブプレノルフィンはオピオイド依存症（ヘロインまたは処方薬の依存症）を治療するためのオピオイド補充療法として使用されます。これらの薬は、オピオイドに依存している人がオピオイドの服用をやめたときの離脱症状を防ぐことによって機能します。
ブプレノルフィンは、アヘン用ケシに含まれるアヘンアルカロイドテバインの半合成オピオイド誘導体です（Papaver somniferum）。実際に研究者が薬物を合成するのに数十年かかり、イギリスの製薬会社が1966年に最終的にそれを作るまでに多くの失敗した試みがありました。1978年までに、ブプレノルフィンの静脈内製剤が導入され、舌下（舌下に適用）の反復が続きました1985年に、ブプレノルフィンがオピオイド鎮痛薬として米国に導入されました。
使い方
ブプレノルフィンは、オピオイド依存症の治療だけでなく慢性疼痛の治療にもうらやましいほどの非常に特殊な作用機序を持っています。
第一に、ブプレノルフィンは、μ-オピオイド受容体に対して高い結合親和性を有し、これが鎮痛の原因です。さらに、ブプレノルフィンは、μ-オピオイド受容体からの解離速度が遅いため、受容体への結合が長く維持され、効果が持続します。
第二に、ブプレノルフィンはμ-オピオイド受容体をかなり好みますが、部分的なμ-オピオイド受容体アゴニストとしてのみ機能します。つまり、ブプレノルフィンはオピオイド離脱を防ぎますが、その作用はオピオイドほど強力ではありません。
第三に、ブプレノルフィンは完全なκ-オピオイド受容体拮抗薬です。 κ-オピオイド受容体の活性化は、オピオイドの陶酔感と精神病効果をもたらします。言い換えれば、ブプレノルフィンはあなたを「高く」させません。
行政
先に述べたように、ナロキソンはしばしばブプレノルフィンとスボクソンの形で組み合わされます。ナロキソンは、短時間作用型のオピオイド受容体拮抗薬です。低用量でブプレノルフィンと組み合わせると、ナロキソンは、鎮痛や痛みの軽減を損なうことなく、呼吸抑制、鎮静、低血圧などの危険なオピオイドの副作用に対抗できます。さらに、ブプレノルフィンへのナロキソンの追加は、薬物乱用の抑止力となります。
NIHによれば、「ブプレノルフィンは舌下錠として提供されます。ブプレノルフィンとナロキソンの組み合わせは、舌下錠（Zubsolv）および舌下フィルム（Suboxone）として提供され、舌の下で頬側頬（頬）フィルム（ Bunavail）歯茎と頬の間に塗ってください。」
ブプレノルフィンはまた、経皮パッチ、静脈内製剤、そして最近では舌下スプレーで提供されます。 2017年12月、FDAが急性疼痛の治療のための新しい舌下スプレーを検討していたことが発表されました。
副作用
オピオイドほど危険ではありませんが、ブプレノルフィンとスボクソンの両方に、次のような悪影響があります。
- 腰痛
- ぼやけた視界
- 便秘
- 睡眠の難しさ
- 口のしびれ
- 頭痛
- 胃痛
- 舌の痛み
呼吸困難や口や舌の腫れなどのより深刻な副作用には、直ちに医師の診察が必要です。重要なことに、ブプレノルフィンをベンゾジアゼピンなどの他の薬物と混合すると致命的となる可能性があります。
研究が言うこと
2017年12月に発表された系統的レビューで、Ayyerと共著者は、慢性疼痛の管理に対するブプレノルフィンの有効性を調べました。研究者らは、5つのブプレノルフィン製剤を含む25件のランダム化比較試験を分析しました：
- 静脈内ブプレノルフィン
- 舌下ブプレノルフィン
- 舌下ブプレノルフィン/ナロキソン（スボキソン）
- 頬側ブプレノルフィン
- 経皮ブプレノルフィン
全体として、研究者らは、25の研究のうち14が、任意の製剤のブプレノルフィンが慢性疼痛の治療に有効であることを示唆していることを発見しました。より具体的には、15の研究のうち10が経皮ブプレノルフィンが有効であることを示し、3つの研究のうちの2が頬側ブプレノルフィンが有効であることを示した。 6つの研究のうち1つだけが、舌下または静脈内のブプレノルフィンが慢性疼痛の治療に有効であることを示しました。重要なことに、どの研究でも深刻な副作用は報告されておらず、ブプレノルフィンが安全であることを示しています。
2014年、Coteと共著者は、慢性疼痛の治療における舌下ブプレノルフィンの有効性を調査する系統的レビューを発表しました。彼らが分析した研究の大部分は観察的で質の悪いものでしたが、研究者らは舌下ブプレノルフィンが慢性疼痛の治療に効果的であることを発見しました。特に、Coteと共著者は、ブプレノルフィンの潜在的な利点の次のリストをまとめました：
- その独特の薬理学的プロファイルにより、神経障害性疼痛における有効性の向上。
- 半減期および代謝産物への影響が最小限であるため、高齢者および腎障害における使いやすさ。
- 前臨床および臨床研究からの非常に限られた証拠に基づいて、モルヒネおよびフェンタニルと比較して免疫抑制が少ない。
- 他の中枢神経系抑制薬なしで使用した場合の呼吸抑制の天井効果、おそらく鎮痛を引き起こす固有の活動が呼吸抑制のそれよりも低いためかもしれません。
- 維持療法で実証されているように、性腺機能低下症への影響が少ない。
- おそらくカッパ受容体拮抗作用またはオピオイド受容体様（ORL-1）作用による耐性の発達の低下。
- おそらく、カッパ受容体拮抗作用またはORL-1作用による抗痛覚過敏効果。
- 従来の治療法に反応しない患者の抗うつ効果。
興味深いことに、その結合特性のために、ブプレノルフィンはオピオイド誘発性痛覚過敏を経験する人々を助けることができると仮定されています。
Leeと2011年の記事「オピオイド誘発性痛覚過敏の包括的なレビュー」では、オピオイド誘発痛覚過敏を次のように共著しています：
「オピオイド誘発性痛覚過敏（OIH）は、オピオイドへの暴露によって引き起こされる侵害受容性感作の状態として定義されます。この状態は、痛みの治療のためにオピオイドを投与されている患者が実際に特定の痛みを伴う刺激に対してより敏感になる可能性があるという逆説的な応答によって特徴付けられます。発生する痛みのタイプは、根本的な痛みと同じか、元の根本的な痛みとは異なる場合があります。OIHは、一部の患者ではオピオイドの有効性が失われることを説明できる、明確で定義可能な特徴的な現象のようです。」
注目に値するのは、侵害受容性の痛みは、身体の一部の損傷に起因する鋭い痛みです。ブプレノルフィンには抗侵害作用があるとの仮説があります。
2014年に発行された記事で 麻酔学、チェンと共著者は次のように書いています：
「ブプレノルフィンは、「ブプレノルフィン誘発抗侵害受容」を通じてオピオイドによって誘発される痛覚過敏を改善することが示されています。さらに、ブプレノルフィンはκ受容体拮抗薬であり、内因性κ受容体作動薬である脊髄ダイノルフィンの作用と競合することができます。脊髄ダイノルフィンが増加するためオピオイド曝露後にOIHに寄与すると、κ受容体結合部位に対するブプレノルフィンのこの競合効果により、脊髄ダイノルフィンの効果が減少し、OIHが減少する可能性があります。」
ブプレノルフィンの処方
限られた範囲で、米国では、ブプレノルフィンは慢性疼痛の治療にすでに使用されています。 Suboxoneは、慢性疼痛の治療のために適応外で処方されています。さらに、経皮ブプレノルフィンパッチは、米国の激しい慢性疼痛の治療に利用できます。しかしながら、この目的のためにブプレノルフィンを使用することの有効性に関してコンセンサス意見はありません。
現在、慢性疼痛に対するブプレノルフィンの効果を調査するいくつかの研究は、それらのアプローチがあまりにも異なっており、したがって、互いに比較するのが難しすぎる。
慢性疼痛の治療のためのブプレノルフィンの処方が証拠に基づく実践になる前に、さまざまな問題を解決する必要があります。たとえば、現在の研究では、有効性を評価するときにさまざまな痛みの評価尺度を使用しているため、一貫性のない分析が行われています。ブプレノルフィンを調べる研究における疼痛評価尺度は標準化する必要があります。さらに、慢性疼痛のさまざまな症状について投薬戦略と投与経路を検討する必要があります。
慢性疼痛に対するブプレノルフィンの処方が根拠に基づいたものになるとすれば、プライマリケア医は表面的にはこの診療の準備を整えるでしょう。 2000年、米国薬物依存症治療法により、プライマリケア医は、スケジュールIII、IV、およびVの薬物を使用してオピオイド補充療法を提供することが合法になりました。 2002年に、FDAはブプレノルフィンによる外来治療を承認し、スケジュールIII薬として特徴付けました。
かかりつけ医が外来でブプレノルフィンを処方するために必要なことは、8時間のトレーニングを完了することだけです。それにもかかわらず、ブプレノルフィンを処方する資格を得た一次医療提供者はほとんどいません。
多くのプライマリケア医師はこの提案に抵抗する可能性がありますが、プライマリケア医師がいつかブプレノルフィンを使用して外来患者の慢性疼痛を治療できると考えることはそれほど大きなものではありません。 CDCは、ブプレノルフィンを処方する能力のあるプライマリケア医師に加えて、プライマリケア医師がオピオイドで慢性疼痛を治療するためのガイドラインも用意しています。
基本的に、CDCガイドラインは、プライマリオピオイドを非疼痛治療では不十分な場合にのみ慢性疼痛に対してオピオイドを処方し、可能な限り低い用量でオピオイドを処方することを推奨しています。この文脈では、ブプレノルフィンは本質的にオピオイドの代替物と考えることができます。