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症候性徐脈の緊急治療における最大の奇妙な点の1つは、アトロピン投与をスキップし、直接外部ペーシングにジャンプする傾向です。これは救急隊員の間で一般的な選択です。その考えは、アトロピンが酸素要求を引き起こして心筋に過度のストレスを与え、心筋梗塞を引き起こす可能性があるということです。代わりに、アトロピンの悪影響なしで、心拍数を上げるために経皮的ペーシングを使用するという考え方があります。それが適切な選択であるかどうかについての議論に入る前に、外部経皮的ペーシングを使用することの落とし穴を認識することが重要です。万能薬からは程遠いです。それは非常に混乱し、緊急事態をもたらすだけではない、高精度で低周波の処置です。症候性徐脈の患者を適切にペース調整するには、そのメカニズムと外部経皮ペースメーカーの臨床使用を完全に理解していることを確認する必要があります。
ペーシングの歴史
まず第一に、ペースメーカーは人間の心臓が存在する限り存在しています。独自の自然なペースメーカーが付属しています。実際、すべての心筋細胞は必要に応じてこの役割を果たすことができますが、カエルではありますが、1700年代後半から電気を使用して心臓の収縮を引き起こしています。
治療用ペースメーカーは1900年代半ばに臨床現場に登場し、それ以来、より小さく、よりスマートになっています。慢性心不整脈の患者に使用される埋め込み型ペースメーカーがあります。 1985年以来、粘着パッチに埋め込まれた電極を使用する経皮外部ペースメーカーの使用が、病院内外で使用されています。
この機械
経皮的外部ペースメーカーにはいくつかのブランドとモデルがありますが、すべて同じ基本設計に従っています。少なくとも基本的な連続的なシングルビュー心電図（ECG）が可能な心臓モニターは、2つの電極を備えたペースメーカーとペアになっています。電極は通常、使い捨ての事前にゲル化された接着パッドに埋め込まれています。ほとんどの最新モデルでは、ペースメーカー部分とパッドは除細動器としても機能します。
これらのほとんどには、患者のECGリズムとそれをペーシングまたは除細動する試みを記録するプリンターも付属しています。多くのデバイスは、非侵襲的血圧（NIBP）、パルスオキシメトリー、呼気終末カプノグラフィなど、他のバイタルサインモニタリングに対応しています。これらの他のバイタルサインを使用して、適切なペーシングを特定するのに役立ついくつかのトリックがあります。
経皮ペースメーカーには、介護者が制御しなければならない2つの変数があります。電気インパルスの強さと1分あたりのインパルスの速度です。料金は一目瞭然です。これは症候性徐脈の治療法であるため、レート設定は患者の不整脈よりも速くする必要があります。通常、1分あたり約80枚を撮影します。これは地域によって異なるため、適切なペーシングレートのガイダンスについては、必ず医療責任者に確認してください。
電気インパルス強度はミリアンペア（ミリアンペア 知っている人のために）。患者の閾値を突破して収縮を引き起こすには、最小限のエネルギーが必要です。その閾値は患者ごとに異なり、経皮ペースメーカーを使用する際の最も一般的な間違いは、エネルギーを十分に高く上げることができないことです。物事をさらに複雑にするために、心臓と実際の心筋の伝導経路には異なるしきい値があります。これは、ECGが 見て ペースメーカーが機能しているようですが、心筋が実際に反応していません。
デバイスの取り付け
それぞれのモデルは異なり、各介護者がフィールドで使用するデバイスに慣れるために時間を費やすことが非常に重要です。そうは言っても、手順は複数のブランドで非常に似ています。
ペーサーパッドはモニタリング電極と一緒に取り付ける必要があります。経皮ペースメーカーと除細動器が別々のデバイスである場合、心停止の場合、ペースメーカーパッドを除細動器のパドルの邪魔にならない場所に配置する必要があり、これは患者の心臓伝導システムをいじくり回す場合の正当な懸念事項です。現在、ほとんどの経皮ペースメーカーが除細動器を兼ねているため、パッチは両方の用途で同じように配置されることがよくあります。繰り返しになりますが、メーカーの指示に従ってください。
患者さん しなければならない 心臓モニターに接続されている。これは重要。ほとんどの手動心臓除細動器の動作に慣れている人にとって、ペースメーカーの電極（ペーサーパッド）が患者の心臓のリズムも監視できると想定するのはよくある間違いです。これが除細動器の仕組みですが、除細動器は1回のショックを与えてから、リズムの監視に戻ります。経皮的ペースメーカーは継続的に衝動を提供しており、ペーサーパッドを介して何かを監視する機会は実際にはありません。
ECGモニターが、ペーサーパッドではなくモニタリング電極を通してリードを読み取るように設定されていることを確認してください。除細動器/ペースメーカーの組み合わせは、両方の電気療法に同じパッチを使用するため、これを誤って設定することは非常に簡単です。パッドを介して読み取るように設定されている場合、ペーシングを試行しても、多くのデバイスが機能しません。
患者のペース調整
デバイスが適切に適用およびアクティブ化されたら、ECGトレースでペーサースパイクを探します。それができたら、患者さんのペースを調整します。
- レートを1分あたりの希望のビートに設定します。ほとんどのデバイスのデフォルトのレートは70〜80ですが、レートは介護者が調整できます。
- インパルスがQRS複合システムをトリガーするまでエネルギーレベルを上げます。 キャプチャー。 ECGモニターは、各インパルスに対してしっかりとしたスパイクを示し、各スパイクが追跡されるときを示します すぐに QRSコンプレックスによって、キャプチャが実現されます（上の画像を参照）。
- 放射状パルスを感じます。があるはずです 放射状の 各QRS複合システムのパルス、またはこのことは役に立ちません。患者が放射状パルスを灌流していない場合でも、血圧は低すぎて持続できません。
- キャプチャポイントを10ミリアンペア超えてエネルギーを増加させます。これにより、将来的にキャプチャを失う可能性が低くなります。
ペースメーカーが機能し、患者の状態が改善したら、鎮静を検討します。これは狂ったように痛い。各インパルスで胸壁の骨格筋収縮が多くなります。患者はそれを数分間耐えることができますが、あまり長くはできません。これが現場で適用される場合、より侵襲的な（そして痛みが少ない）ものが経皮ペースメーカーに取って代わる前に、患者を病院に搬送する必要があります。
経皮ペーシングの落とし穴
3つの単語：キャプチャ！キャプチャー！キャプチャー！病院外の経皮ペースメーカーアプリケーションで私が目にした最も一般的なエラーは、キャプチャの失敗です。最大の理由は、ECGを誤って読み、キャプチャが発生したと信じることです。
QRSコンプレックスの直前にペーサースパイクが発生しているように見える場合、デバイスが支援しているように見えます（上の画像を参照）。この間違いを回避するのに役立ついくつかの指標があります。
- 事前にペーシングされたリズムを、介護者が「ペーシングされた」リズムであると信じているものと比較します。実際のキャプチャでは、インパルスの焦点が別の場所（心臓の伝導経路に沿った特定の位置ではなく、心臓と同じ大きさの胸の巨大なパッチ）から来ているため、QRS複合体の別の形成が表示されます。 QRSの編成が変更されていない場合、キャプチャは非常に困難です。
- ペーススパイクがQRSコンプレックスを上回っている場合、まだキャプチャを達成できていません。上の画像では、3つのスパイクがありますが、キャプチャされていないストリップの部分には2つのQRS複合体しかありません。
- ペーサースパイクがQRSコンプレックスからの距離が異なる場合、キャプチャは行われません。
- 成人患者のエネルギーが40ミリアンペアを下回っている場合、捕捉が行われる可能性はほとんどありません。ほとんどの患者には、このレベルを超えるしきい値があります。ワンランク上に上げます。ほとんどのデバイスは、5または10ミリアンペアの増分でエネルギーを増加させます。
各スパイクのQRS。ユーレカ！攻略しました！
それほど速くありません...私たちはそれに脈動がありますか？電気的キャプチャはECGで識別されますが、 肉体的 捕獲はバイタルサインを通じて評価されます。 2番目によくある間違いは、物理的なキャプチャを確認できないことです。これらの兆候を探してください：
- 各QRSの放射状パルスが最良の指標です。これは、各心臓収縮が少なくとも80〜90 mmHgの収縮期血圧を達成していることを介護者に伝えます。
- 難しい患者のためのハックは、パルス酸素濃度計の波形を観察することです。波形がQRSレートと一致する場合 しなければならない デバイスに設定されたレートである、または私たちはしません本当に キャプチャーすると、各QRSで心臓が収縮していることがわかります。血圧を測定して、圧力が持続可能かどうかを確認します。それが低い場合は、輸液ボーラスが問題の修正に役立つ可能性があります。必ず医療の方向性を参照してください。
肉体的捕獲の指標として頸動脈パルスを使用しないでください。経皮的ペーシングに伴う骨格筋収縮のため、頸動脈パルスを特定することは非常に困難です。それらはそこにありますが、おそらくペーサーほど速くないので、そもそも脈をチェックする理由はそれだけです。
最後に、痛みを治療します。ペーサーパッドによる火傷を負った患者の少なくとも1つの例があり、患者はほぼすべて、経皮的ペーシングによる骨格筋刺激による痛みを訴えています。