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医療保険プロバイダーネットワークは、医療保険キャリアと（HMO、EPO、またはPPOを介して）契約して医療サービスを割引価格で提供し、割引価格を全額支払うものとして受け入れる医療プロバイダーのグループです。ヘルスプランのネットワークには、プライマリケア医師、専門医、ラボ、X線施設、在宅医療会社、ホスピス、医療機器プロバイダー、輸液センター、カイロプラクター、足科医、同日手術センターなどのヘルスケアプロバイダーが含まれます。
健康保険会社は、ネットワークでプロバイダーを使用することを2つの主な理由で望んでいます。
- これらのプロバイダーは、健康計画の品質基準を満たしています。
- 彼らは、計画のネットワークの一部であることによって受け取る患者の量と引き換えに、サービスの交渉された割引率を受け入れることに同意しました。
ヘルスプランのネットワークが重要な理由
ネットワーク外のプロバイダーから世話をするときと比較して、ネットワーク内のプロバイダーから世話をするときは、より少ない自己負担と共同保険を支払うことになります。また、ポケットからの最大コストは、より低いレベル。
実際、多くのHMOは、状況が非常に厳しい場合を除いて、ネットワーク外のプロバイダーから受けたケアに対してさえ支払いをしません。制限の少ないPPOでも、通常、ネットワーク内プロバイダーの場合は20または30％のコインシュアランス、ネットワーク外プロバイダーの場合は50または60％のコインシュアランスが請求され、ネットワークの外に行くと控除額とポケット外の上限が高くなる傾向があります。場合によっては、ネットワーク外のプロバイダーに出会っても、自己負担費用をまったく制限しない（ACAは、医療計画に不可欠な健康上の利点のために自己負担費用を制限するよう要求するが、ネットワーク。ネットワークの外に出た場合の自己負担費用の上限はありません）。
ネットワーク内のプロバイダーは、あなたの健康プランに直接請求し、サービスの時点であなたから自己負担または控除可能な金額のみを収集します（共同保険の場合、これは、自己負担や控除のような均一料金ではなく、合計金額のパーセンテージです）一般に、最初に保険会社に保険料を請求するようプロバイダーに依頼することをお勧めします。次に、キャリアがプロバイダーと交渉したレートの割合に基づいて請求額が決定されます。
ただし、ネットワーク外のプロバイダーは保険金請求を提出しない場合があります。実際、多くの場合、請求書全体を自分で支払い、保険会社に請求を提出して、保険会社があなたに返済できるようにする必要があります。それはあなたから前もってたくさんのお金です、そして、主張に問題があるならば、あなたはお金を失ったものです。
ネットワーク内のプロバイダーはあなたにバランス請求することはできません。彼らはあなたの控除額、自己負担および/または共同保険を含む契約レートを全額支払いとして受け入れる必要があります。そうしないと、あなたの健康保険会社との契約に違反します。
ただし、ネットワーク外のプロバイダーは保険会社と契約していないため、これらの規則は適用されません。一部の州では、健康保険会社がそのサービスの合理的かつ慣習的な料金であると言っていても、ネットワーク外のプロバイダーは、彼らが選択したものは何でもあなたに請求する場合があります。あなたの保険会社は合理的かつ慣習的な料金の一部のみを支払うので（あなたの計画はネットワーク外のケアをほとんどカバーしていないと仮定します）、あなたは請求書の残りの部分すべてをオンフックにしますネットワーク外プロバイダー。したがって、通常はネットワーク内プロバイダーが最良のオプションです。
ACAに基づくプロバイダーネットワークの変更
Affordable Care Actでは、医療機関がネットワーク外の緊急サービスに対応するために、プロバイダーがネットワークに接続していた場合と同じコスト配分でカバーすることが義務付けられています。
ただし、ネットワーク外の緊急治療室がヘルスプランのネットワークレベルの支払いを全額支払いとして受け入れる必要はありません。つまり、医療プランのネットワークレベルの支払いで支払われなかった、受けた救急医療の部分について、病院は請求額のバランスをとることが引き続き許可されます（これがどのように発生するかは、医療プランがより低い金額で交渉すると考えるとわかります）ネットワーク内の病院での料金、およびネットワーク外の病院では、これらの低い料金が適切であるとは見なされない場合があります）。
個々の市場（雇用者やメディケアやメディケイドなどの政府プログラムからではなく、自分で購入する健康保険）では、プロバイダーのネットワークは過去数年で狭くなっています。これには、次のようなさまざまな理由があります。
- 健康保険会社は、最高の価値を提供するプロバイダーを探すことに集中してきました。
- 小規模なネットワークでは、価格設定に関して通信事業者に交渉力を与えます。
- ブロードネットワークPPO計画は、より病状の強い患者を引き付ける傾向があり、結果として生じる請求費用は高くなります。
- ゲートキーパー要件を備えたHMOは、患者がコストの高い専門家に直接行くことを選択できるPPOとは対照的に、保険会社がコストを抑えるのに役立ちます。
個々の市場の保険会社は、医療保険を利用して、既存の状態にある人々の保険を拒否することはできなくなりました。また、ACAの本質的な医療給付要件のおかげで、彼らが提供する必要のある補償範囲はかなり均一で広範囲です。また、運送業者は、管理費に費やすことができるプレミアムドルの割合にも制限があります。
これらすべてにより、価格競争の選択肢が少なくなっています。彼らがまだ持っている1つの方法は、より高価なブロードネットワークPPOプランからナローネットワークHMOに切り替えることです。これは、過去数年にわたって多くの州で傾向となっており、一部の州では、個々の市場でPPOプランを提供している主要な航空会社がなくなっています。健康な登録者にとっては、これは、彼らが使い続けたい既存のプロバイダーの広範なリストを持っている傾向がないので、一般的に問題ではありません。しかし、幅広いネットワークのPPOは、保険料が高いにもかかわらず、病気の登録者にアピールする傾向があります。これは、幅広い専門家や医療施設にアクセスできるためです。健康保険プランは、保険加入者をカバーすることを拒否して病気の登録者を差別することができなくなったため、多くのキャリアは代わりにネットワークを制限することを選択しました。
一部の州では、階層化されたネットワークが利用可能であり、通信事業者の優先階層でプロバイダーを使用する患者のコスト共有が低くなっています。
これはすべて、できれば保険を使用する必要がある前に、ヘルスプランのネットワークの詳細を確認することがこれまで以上に重要であることを意味します。計画がネットワーク外のケアをカバーするかどうか（多くはカバーしない）を理解していることを確認し、カバーする場合はどれくらいの費用がかかるかを理解してください。専門医に診察を受ける前に、かかりつけの医師からの紹介が必要かどうか、またどのサービスに事前承認が必要かを計画で確認してください。計画のネットワークについての知識が多ければ多いほど、重大な医療請求のために最終的に補償範囲を使用する必要が生じたときにストレスが少なくなります。