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メディケアおよび特定の民間健康保険会社は、診断関連グループ（DRG）支払いシステムを使用して、受益者の入院費を支払います。入院患者として入院すると、退院時にその病院がDRGを割り当て、入院中に必要なケアに基づいてDRGを割り当てます。病院は、実際にあなたの治療に費やす金額に関係なく、そのDRGの定額を支払います。メディケアがあなたのDRGに支払うよりも少ない費用で効果的に治療できる病院であれば、病院はその入院でお金を稼ぎます。メディケアがあなたのDRGに提供するよりも多くの費用を病院があなたのケアに費やしている場合、病院はその入院でお金を失います。DRGの意味？
DRGは診断関連グループの略です。メディケアのDRGシステムは、メディケア重症度診断関連グループ（MS-DRG）と呼ばれ、入院予定支払いシステム（IPPS）での病院の支払いを決定するために使用されます。これは、入院中の入院に関するさまざまな診断をグループとサブグループに分類するために使用されるシステムであり、これにより、メディケアは病院の費用を正確に支払うことができます。
DRGの背後にある考え方は、メディケアの払い戻しが適切に反映されるようにすることです。病院のケースが混合する基本的な役割 [すなわち、病院が治療する患者のタイプ、および彼らの医学的問題の重症度] そのコストを決定するのに役立ちます」と、病院が患者を治療するために必要なリソースの数。
2020年2月6日の時点で、DRGを決定するために使用される診断はICD-10コードに基づいています。
DRGは歴史的に入院治療に使用されてきましたが、2016年後半に施行された21世紀治療法では、Centers for MedicareおよびMedicaid Servicesが外来手術に適用されるいくつかのDRGを開発する必要がありました。これらは、入院患者ベースで行われる同じ手術に適用されるDRGにできるだけ類似している必要があります。
メディケアと民間保険会社も、現在のDRGシステムと同様の新しい支払いシステムを試験的に導入していますが、入院と外来のサービスを1つの支払いバンドルに組み合わせるアプローチなど、いくつかの重要な違いがあります。一般に、バンドルされた支払いは、サービスごとの支払いよりも効率的で患者の結果が良くなるという考えです（プロバイダーは、実行される各サービスに基づいて支払いを受けます）。
特定のDRGに対して病院が支払う金額を計算する
特定の入院に対して病院が支払われる金額を把握するには、まずその入院に割り当てられたDRGを知る必要があります。さらに、病院の基本的な支払い率を知っている必要があります。これは、「ケースあたりの支払い率」とも呼ばれます。病院の請求、経理、またはケース管理部門に電話し、メディケアの基本支払率を尋ねます。
各DRGには、そのDRGに割り当てられた患者の世話をするために必要なリソースの平均量に基づいて、相対的な重みが割り当てられます。 Centers for Medicare and Medicaid Servicesが提供する以下の手順に従ってチャートをダウンロードすることにより、特定のDRGの相対的な重みを調べることができます。
- CMS Webサイトにアクセスします。
- 「表」の3番までスクロールします。
- 表5をダウンロードします（最終規則と修正通知。これは2020会計年度の場合です）。
- 情報をExcelスプレッドシートとして表示するファイル（「.xlsx」で終わるファイル）を開きます。
- 「重み」というラベルの付いた列は、各DRGの相対重みを示しています。
平均相対重量は1.0です。相対重みが1.0未満のDRGは、リソースの集中処理が少なく、一般的にコストが低くなります。相対重みが1.0を超えるDRGは、通常、治療により多くのリソースが必要であり、治療に費用がかかります。相対体重が高いほど、そのDRGの患者を治療するために必要なリソースが多くなります。このため、臓器移植などの非常に深刻な医療状況では、DRG重量が最も高くなります。
入院のために病院が支払った金額を把握するには、DRGの相対的な重みに病院の基本支払率を掛ける必要があります。
以下は、DRGの相対ウェイトが1.3である場合の基本支払い率が6,000ドルの病院の例です。
$ 6,000 X 1.3 = $ 7,800。あなたの病院はあなたの入院のために7,800ドルを支払われました。
病院の基本支払い率の仕組み
基本支払い率は、労働部分と非労働部分に分けられます。賃金指数に基づいて、各地域の労働分が調整されます。非労働部分は、生活費の調整に応じて、アラスカとハワイで異なります。
医療資源のコストと労働力は国によって異なり、病院によっても異なるため、メディケアは、メディケアを受け入れるすべての病院に異なる基本支払レートを割り当てます。たとえば、ニューヨーク市のマンハッタンにある病院は、テネシー州ノックスビルにある病院よりも、人件費、施設の維持費、およびリソースコストが高い可能性があります。マンハッタン病院はおそらくノックスビル病院よりも基本支払率が高いです。
メディケアがあなたの病院の混合率の決定に考慮している他の事柄は、それが居住者とインターンのいる教育病院であるかどうか、それが農村地域にあるかどうか、そして貧困層と無保険の人口の不釣り合いなシェアを気にするかどうかを含みます。これらはいずれも、病院の基本的な支払い率を高める傾向があります。
毎年10月、メディケアはすべての病院に新しい基本支払レートを割り当てます。このようにして、メディケアは、インフレなどの全国的な傾向だけでなく、地域の傾向にも基づいて、特定の病院に支払う金額を微調整できます。たとえば、地理的領域が発達するにつれて、その領域内の病院はその地方指定を失う可能性があります。
病院はお金を稼いだり、失ったりしていますか
2008年にMS-DRGシステムが導入された後、メディケアは、コーディングの改善の結果として病院ベースの支払い率が5.4％増加したと判断しました（つまり、患者の医療問題の深刻度と関係があるためではありません） ）。したがって、メディケアはこれを考慮して基本支払率を引き下げました。しかし、病院グループは、コーディングの改善による増加は実際にはわずか3.5％であり、その基本レートが大幅に削減されたため、2013年から2028年までに413億ドルの収益が失われたと主張しています。
農村部の病院はますます苦労しており、近年では農村部での病院の閉鎖がより一般的になっています。一部の地域では、確立された人身売買された病院でさえ、損失を出している兆候もありますが、これは一部には地理的に同じ場所にある複数の病院で複製された高価なテクノロジーの過剰、および施設とインフラストラクチャの拡張に対する病院の支出。
しかし、最大の非営利病院は2017年に210億ドルの投資収益を上げており、確かに財政的に苦労していません。課題は、一部の病院が他の病院を収益性の高い領域に入れるのと同じ支払いシステムの下で赤字で稼働していないことを確認する方法です。ただし、これは複雑なタスクであり、DRGベースの支払いシステムだけでなく、当面の課題は今後も続くと予想されます。