コンテンツ
- コレステロール仮説
- コレステロール仮説についての新しい質問
- コレステロール仮説を完全に放棄する場合
- コレステロール仮説を単に改訂するためのケース
- 何に改訂？
- PCSK9阻害剤はどうですか？
- ボトムライン
何十年もの間、専門家は私たちにコレステロール値を下げるように設計された方法で私たちの食事を変えるように私たちに促しました、そして製薬会社はコレステロールを下げるための薬を開発するために数十億ドルを費やしました。コレステロール仮説は、医師や医療産業複合体の間だけでなく、一般の人々の間にも根付いています。
それで、結局のところ、コレステロールの仮説が真実であるかどうか多くの脂質専門家と心臓専門医が今質問していると聞いて驚くことかもしれません。コレステロール仮説に関する専門家の間の議論は、主に舞台裏で行われ、公共の場では行われていませんが、それは議論の活力と情熱を損なうものではありません。したがって、著名な専門家の公の発言にもかかわらず、コレステロール仮説は明らかに「解決された科学」ではありません。
コレステロール仮説
コレステロール仮説は、2つの重要な観察に基づいています。最初に、病理学者はコレステロール沈着物がアテローム斑の主要な成分であることをずっと前に示しました。第二に、疫学研究、特にフラミンガム心臓研究では、コレステロールの血中濃度が高い人は、その後の心血管疾患のリスクが著しく高いことが示されています。
その後、1990年代に、無作為化臨床試験により、コレステロール値が上昇した特定のグループの人々が、スタチン系薬剤でLDLコレステロール値を低下させると、臨床転帰が改善されることが実証されました。多くの専門家にとって、これらの試験はコレステロール仮説をひとたび証明しました。
コレステロール仮説についての新しい質問
しかし、その間、コレステロールの仮説は深刻な問題にされてきました。スタチン薬を用いたいくつかの無作為化臨床試験はコレステロール仮説を強力に支持し続けていますが、スタチン以外の薬物を使用してコレステロール値を下げる他の多くのコレステロール低下試験は、臨床的利益を示すことができませんでした。
問題は、コレステロールの仮説が実際に真実である場合、どの薬物を使用してコレステロールを低下させるかは問題ではないということです。コレステロールを低下させるいかなる方法も、臨床転帰を改善するはずです。
しかし、それは見られたものではありません。ナイアシン、エゼチミブ、胆汁酸金属イオン封鎖剤、フィブラート、CETP阻害剤、閉経後女性のホルモン補充療法、および低脂肪食でLDLコレステロール値が大幅かつ有意に低下した研究では、ない 心血管アウトカムの改善を示すことができました。実際、これらの試験のいくつかでは、コレステロール値の改善にもかかわらず、治療によりかなり悪い心血管転帰が見られました。
これまでに実施されたコレステロール低下試験の本体の概要として、スタチンによるコレステロール値の低下は心血管の転帰を改善するように思われますが、他の介入によってコレステロール値を低下させることはそうではありません。この結果は、スタチン療法で見られるコレステロール低下の利点はスタチン自体に特有のものであり、LDLコレステロールを単に低下させるだけでは完全には説明できないことを強く示唆しています。このため、コレステロールの仮説は、少なくともその古典的な形では、現在深刻な疑いがあります。
コレステロールの仮説についての疑問の高まりは、コレステロールの治療に関する新しいガイドラインの発表とともに、2013年に非常に公表されました。以前のコレステロールガイドラインが大幅に変更されたため、2013年のバージョンでは、LDLコレステロールを特定の目標レベルに下げるという推奨を断念しました。その代わりに、ガイドラインは、どの人々がスタチンで治療されるべきかを決定することに単に焦点を合わせました。実際、ほとんどの患者にとって、これらのガイドラインは一般的に非スタチン薬を使用してコレステロールを下げることを推奨していません。少なくとも暗黙のうちに、これらのガイドラインは古典的なコレステロール仮説を放棄し、したがって、彼らは心臓病学コミュニティ内で途方もない論争を引き起こしました。
コレステロール仮説を完全に放棄する場合
コレステロールの仮説が死んだと宣言するケースは次のとおりです。高LDLコレステロールが実際にアテローム性動脈硬化の直接の原因である場合、何らかの方法でLDLコレステロールレベルを下げると、心血管の転帰が改善されます。しかし、多くの異なるコレステロール低下剤を使用したコレステロール低下臨床試験のスコアの後、この期待される結果は見られたものではありません。したがって、コレステロールの仮説は間違っているに違いありません。
スタチンはコレステロール低下療法に関しては特別なケースです。スタチンは、コレステロール値を下げることに加えて、心臓血管系に多くの影響を及ぼし、これらの他の効果（アテローム性プラークの安定化に合わせて）は、実際の臨床的利益の大部分ではないにしても、多くのことを説明できます。これらの他のプラーク安定化特性を持たずにコレステロールを低下させる薬物は、この種の利点をもたらさないようです。したがって、スタチンはコレステロール値を下げることによって心血管リスクを本当に改善するのではなく、むしろこれらの他の非コレステロール効果によってそうするかもしれないと仮定することは合理的です。
多くの医師とかなりの数のコレステロール専門家が、この考え方を受け入れ、コレステロール仮説を完全に放棄する準備ができているようです。
コレステロール仮説を単に改訂するためのケース
他の専門家、おそらく過半数は、コレステロール値はそれほど重要ではないという考えに依然として強く同意していません。彼らがこの見方をしているのは、どのようにそれを切ったとしても、アテローム性動脈硬化性心血管疾患に関してはコレステロールが重要であるという単純な事実のためです。
アテローム性動脈硬化症のプラークには、コレステロールが含まれているだけです。また、プラークに含まれるコレステロールがLDL粒子によってそこに送達されるという強力な証拠もあります。さらに、血液中のLDLコレステロールを非常に低いレベルに下げると、アテローム性動脈硬化のプロセスを逆転させ、プラークを縮小させることさえできるという証拠が少なくともいくつかあります。この一連の証拠を考えると、コレステロール値は問題ではないと断言するのは非常に時期尚早のようです。
元のコレステロール仮説はかなり明らかに修正する必要がありますが、それは仮説の性質です。仮説は、実際のモデルにすぎません。詳細を確認すると、モデルを変更します。この推論により、コレステロール仮説が見捨てられるのではなく、修正される時がきました。
何に改訂？
コレステロールがアテローム斑の形成に重要であることは確かであるようです。また、血中のLDLコレステロールの増加はアテローム性動脈硬化のリスクと強く相関しますが、この話には血中レベルだけではありません。
LDLコレステロール値が高い人の中には、なぜ重大なアテローム性動脈硬化を発症しないのですか？ 「正常な」LDLコレステロール値を持っている一部の人々が、広範囲にわたるコレステロールで満たされたアテローム硬化性プラークを持っているのはなぜですか？ある薬物でLDLコレステロール値を下げると結果が改善されるのに、別の薬物でLDLコレステロール値を下げると改善されないのはなぜですか？
重要なのは、コレステロールの血中濃度だけではなく、コレステロールを運ぶリポタンパク質粒子の種類と挙動でもあることが今や明らかになっています。特に、さまざまなリポタンパク質粒子が血管の内皮と相互作用して、プラーク形成を促進（または遅延）させる方法とタイミングです。たとえば、LDLコレステロール粒子にはさまざまな「フレーバー」があることがわかりました。いくつかは小さくて高密度の粒子であり、いくつかは大きくて「ふわふわした」粒子であり、前者は後者よりもアテローム性動脈硬化症を引き起こす可能性がはるかに高い。さらに、酸化したLDL粒子は心血管の健康に比較的毒性があり、アテローム性動脈硬化症を悪化させる可能性がはるかに高くなります。 LDL粒子の構成と「動作」は、私たちの活動レベル、私たちが食べる食事の種類、ホルモンレベル、処方されている薬物、およびまだ定義されていない可能性のある他の要因によって影響を受けるようです。
科学者は、さまざまなリポタンパク質粒子、およびさまざまな方法で、さまざまな状況下でそれらがどのように機能するのかについて、多くのことを急速に多く学んでいます。
ある時点で、LDL、HDL、およびその他のリポタンパク質の挙動についての新しい学習を考慮に入れて、新しく修正されたコレステロール仮説が立てられる可能性があります。これらは、コレステロールがプラークに組み込まれる時期と量を決定します。 。そして、そのような修正された仮説（有用になる）は、これらのリポタンパク質の行動を変えて心血管疾患を軽減する新しい方法を提案します。
PCSK9阻害剤はどうですか？
一部の専門家は、PCSK9阻害剤で現在報告されている臨床転帰がコレステロール仮説を救出したと主張し、特に、これらの結果に照らして、コレステロール仮説をまったく修正する必要はないと主張しています。
これらの試験は確かに、PCSK9阻害剤を最大スタチン療法に追加すると、通常、超低LDLコレステロールレベルに達し、これらの低コレステロールレベルで臨床転帰の大幅な改善が見られたことを示しています。
しかし、この結果は、古典的なコレステロール仮説がそれによって再確立されることを意味するものではありません。結局のところ、これらの試験で研究された個人は、依然として高用量のスタチン療法を受けていたため、スタチン薬が提供するすべての「余分な」プラーク安定化効果を得ていました。したがって、彼らの臨床反応は「純粋な」コレステロール低下によるものではありませんでした。さらに、PCSK9薬物+スタチンで得られた好ましい結果は、他の薬物や他の方法によるコレステロール低下が一般に利益を示すことに失敗したという事実を否定するものではありません。
PCSK9阻害剤で現在見られる結果にもかかわらず、コレステロール仮説は臨床試験で観察されたものを十分に説明していません。
ボトムライン
はっきりしているように見えるのは、古典的なコレステロール仮説（コレステロール値が低いほどリスクが低い）は単純すぎて、コレステロール低下試験で見られた結果の範囲やコレステロール関連の低下に最適な方法を説明できないことです心血管リスク。
その間、専門家は、何十年もの間私たちに打ちつけられてきた仮説が明らかに時代遅れになっている不快な場所に残されていますが、彼らはまだ取り替える準備ができていません。
そのことを念頭に置いて、ライフスタイルの変更と、脂質低下薬を含む冠状動脈疾患の治療のために処方された薬物療法は、効果が証明されていることを覚えておくことが重要です。最初に医師と話すことなく、治療過程を決して中止しないでください。