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病院や救急車で治療ミスがあった場合、誰が責任を負いますか？医療機関、法制度、および患者は、伝統的に、何かがうまくいかない場合に介護者に責任を負わせてきました。想定されるのは、ケアを提供するためのトレーニングを受け、ライセンスを受けた人が、提供されるケアの質に対して最終的に責任があるということです。グループとしての医療専門家は、この仮定に同意する傾向があります。物事がうまくいかなくなったときに実際の実践的なケアを行う人々、特に自分の仲間や自分たちに非難がたくさんあります。
これはヘルスケアに固有のものではありません。多くの高性能専門職は、開業医に完璧を期待しています。たとえば、パイロットは、兵士、消防士、建築家、警察官、その他多くの人がそうであるように、エラーの余地はほとんどありません。
ただ文化とは？
完璧を期待しているにもかかわらず、誤りを犯すことは人間であることはよく知られている事実です。車のキーがどこにあったか、中期のエッセイの段落が省略されたことを忘れたことがある人なら誰でも、私たちがどれだけ知っているか、いかに平凡な行動でもエラーが発生するという事実を証明できます。
間違いは私たちの最高の状態で起こりますが、場合によっては、間違いの結果が壊滅的なものになることがあります。アクションに非常に大きな重みが付いているアクションの場合、エラーを減らして軽減する方法が必要です。ヘルスケアでは、そのアプローチはしばしば ただの文化.
利点
非難ではなく、公正な文化のアプローチは、エラーは避けられないものとして扱われるべきであることを示唆しています。人間を確実なものにする方法はありません。代わりに、既知の障害ポイントを特定し、将来これらのミスを回避するためにプロセスを設計できます。
それは非難の文化とは対照的に、単に文化と呼ばれています。これは、組織がエラーを認識して対処する方法の変化です。組織が公正な文化を採用している場合、有害なインシデントが少なくなる可能性が高くなり、その組織の介護者がエラーやニアミスを自己報告する可能性が高くなります。レポートは、ポリシー作成者が新しいシステムを設計して、不都合なインシデントが発生する前にエラーの原因に対処するのに役立ちます。
文化は、エラーを個人的な障害ではなく、システムの障害として扱います。アイデアは、ほとんどではないにせよ、より良いシステムを設計することでいくつかのエラーを排除できるというものです。このアイデアは、多くの分野で毎日使用されています。
たとえば、ガソリンスタンドのノズルとホースは、ドライバーがタンクフィラーの開口部からそれらを取り出すのを忘れたために取り除かれています。この非常に高価なエラーに対処するために、最新のノズルには、ノズルまたはポンプを損傷することなくホースから引き離すことができる分離型カプラーがあります。
ゴール
公正な文化は、エラーを減らすことで患者の不利な結果を減らすことを目的としていますが、コンセプトにはより適切な名前が必要です。
この考えは文化というラベルが付けられているため、エラーが発生したシステムや環境に焦点を当てるのではなく、エラーを犯した人を公正または公正に扱うことにのみ焦点を当てる傾向があります。ほとんどの場合、特定でき、場合によっては削除できる要因があります。
たとえば、国のどこでも起こり得るシナリオを見てみましょう。救急隊員が発作中に患者を鎮静させています。患者は突然意識を失い、反応しなくなります。救急救命士は患者を起こさず、病院までの残りの期間、患者に人工呼吸を提供する必要があります。患者は誤って、本来あるべき濃度よりも高い濃度の薬物を投与されました。
救急車の輸送中に投薬ミスがあった場合、ミスを犯した介護者に焦点を当てることは魅力的です。一部の管理者は、他の介護者と比較するために介護者の教育と経験を検討し始め、是正措置として教育または再訓練を勧めます。管理者は、介護者に対して行われる懲戒処分がないため、このアプローチを公正で文化の単なる例と考えることができます。
より良いアプローチは、介護者が同僚と同じように有能で、経験があり、よく訓練されていると想定することです。その場合、組織内の誰かが同じタイプの投薬過誤を引き起こす原因は何でしょうか？個人ではなくシステムを見ると、救急車に同じ薬の濃度が複数あるのはなぜなのか疑問に思われるでしょう。
システム対個別の焦点
管理者の目的は、同様の投薬過誤が将来発生する可能性を減らすことです。システムを評価すると、個人を評価するよりも改善の機会が多くなります。
間違った濃度の薬剤を投与することにより行われた薬剤エラーの場合、システム内のすべての救急車を標準化してその薬剤の1つの濃度のみをストックすることで、将来の救急隊員が同じミスをするのを防ぎます。対照的に、エラーを起こした救急救命士だけを再訓練することは、一人の介護者がミスをする可能性を減らすだけです。
個人に焦点を合わせるのではなく、システムの改善に集中する1つの方法は、問題への対処方法を最初から変更することです。リーダーは、メモやポリシーを発行したり、トレーニングを行ったり、規律を使用したりせずに、自分が望む行動をどのように促進するかを自問することができます。
堅牢なジャストカルチャー設定では、システム設計はエラーが発生する前にそれを減らすことに焦点を当てています。インシデントが発生すると、それに対する反応があるだけでなく、積極的に対処することもさらに重要です。
説明責任
あなたは、もしあるとしても、個人が彼または彼女の行動に対して責任を問われる時を尋ねているかもしれません。公正な文化では、個人はエラー自体ではなく、行動の選択に対して責任があります。
上記の例で投薬ミスをした救急救命士を考えてみましょう。私たちは彼に過剰摂取の責任を負わせるだろうか？はいといいえ。
最初に、エラーの機会につながったシステムの問題に対処します。その薬を単一の標準濃度に保つことは、依然としてエラーを減らすのに役立ちます。
ただし、救急隊員の間違いの原因となった可能性のある要因を確認することが重要です。救急隊員は酔って仕事に来ましたか？彼は疲れて仕事に来ましたか？彼は彼の組織を通じて提供されたものの代わりに別のソースからの薬を使用していましたか（彼は病院または別の緊急車両からそれを入手しましたか）？
これらの要因はすべて潜在的にエラーの原因である可能性があり、救急隊員が行う必要がある行動上の選択です。彼は自分の精神状態を変える可能性のある物質を摂取しているかどうかを知っています。彼はシフトが始まる前に十分な睡眠が取れなかったかどうかを知っています。そして、彼は彼の救急車から来なかった薬を使用しているかどうかを知っています。
結果バイアス
説明責任についての非常に重要な注記：結果は問題ではありません。救急隊員が誤って高濃度の薬物を投与し、患者が死亡した場合、救急隊員は、患者が生きていた場合よりも高い水準に保たれるべきではありません。
結果バイアスは、規制当局と管理者が実際の状況で戦うのが非常に困難です。インシデントを見ると、患者の状態がレビューのきっかけとなった可能性が非常に高いです。多くの場合、すでに悪い結果が出ています。害や反則の罠に陥るのは非常に簡単です。
ただし、単に文化の目的が、有害な結果につながる可能性のあるインシデントを減らすことである場合、単一のイベントの結果は問題になりません。たとえば、毎日発生する別のシナリオを見てみましょう。
救急部での蘇生を支援する呼吸療法士がセンサーを患者の気管内チューブに取り付けるのを忘れ、患者は酸素の投与を停止しました。部屋の看護師は、センサーが外れていることに気づき、呼吸療法士に伝えます。彼女は看護師に感謝し、患者に酸素が供給されていないことをチームに伝えるセンサーを取り付けます。彼らは問題を修正し、事件は報告されません。
患者が元気になったので、誰もそれについて二度と考えません。ただし、エラーに気づかずに患者が心停止に陥った場合、その事件は再調査につながります。これは結果バイアスの例です。エラーは同じですが、一方のバージョンは大した問題ではないと見なされ、もう一方のバージョンは調査に値するインシデントと見なされます。
成熟した公正な文化では、エラーはどちらの方法でも報告されます。すべての介護者から、センサーが停止する可能性があるかどうかを特定したいという要望があります。このようなエラーを報告すると、同時に対処できる他の同様の省略エラーが特定される可能性があります。多分組織はチェックリスト手順を実装して、このような見落とされがちな間違いを簡単に見つけられるようにするでしょう。
文化を正しく実践している組織は、たとえそれが患者の死につながったとしても、彼女の過ちのために呼吸療法士にペナルティを課しません。しかし、行動の選択に寄与することは対処されます。たとえば、呼吸療法士が疲労したり酔ったりした場合、彼女は責任を問われる可能性があります。