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膀胱と直腸から数ミリメートル以内に位置する前立腺の解剖学的位置は、泌尿器科医が腺の周りに広いマージンを切り取ることができないことを意味します。膀胱または直腸にスライスすることはできません。残念ながら、患者のがんががんの周りを切断するのではなく、カプセルを介して成長する場合、外科医は切除を余儀なくされます。使って腺を取り除こうとする試みの間の癌。これが発生すると、「ポジティブマージン」と呼ばれます。癌を後にすることは確かに悲惨な失敗です。結局のところ、がんを完全に取り除くことができないのであれば、なぜ手術を行うのですか？実際には、手術の前に、がんの範囲について常に不確実性があります。手術中、前立腺の外側にある顕微鏡的な病気は肉眼では見えません。覚えておいてください、外科的前立腺除去術は、すべての癌が生命を脅かすものとして認識され、手術が利用可能な唯一の選択肢であった前の時代に開発されました。当時、放射線技術は明らかに劣っていました。治癒率は放射線ではるかに低く、毒性の副作用はより悪かった。
手術の前に実行される3TマルチパラメトリックMRIによる最新のイメージングは、完璧ではありませんが、手術計画を大幅に向上させる可能性があります。残念ながら、毎年手術を受けている70,000人の少数派だけが、手術前に手術計画のスキャンを行うことで利益を得ています。うまくいけば、このポリシーは変更されます。
上で概説した解剖学的状況により、平均して、癌は患者の体内に10〜50％の確率で残ります。プラスのマージンは、手術の数日後に最初に患者の注意を引きます。摘出後、病理学者と呼ばれる専門の医師が研究室で前立腺を分析します。前立腺は、腺の外層全体が覆われるように、最初に顕微鏡の評価のためにインクのボトルに滴下することによって準備されます。次に、腺が水平方向に薄い領域にスライスされ、がんが存在する腺の領域に特に注意が払われます。病理学者は、顕微鏡で腺を熟読することにより、腺の端に特に注意を払います。腫瘍がインクの付いた領域に「突き当たっている」ことが観察された場合、それは手術中に外科医のメスが腫瘍を切り、患者の体内に腫瘍を残したことを意味します。
ポジティブマージンの存在は、グリーソンスコアとポジティブマージンの範囲に応じて、多少深刻になる可能性があります。全体として、マージンがプラスの男性の将来の癌再発の平均リスクは約50％です。ただし、グリーソンスコアが高い場合、または正のマージンが大きい場合、将来の再発のリスクは100％に近づく可能性があります。
マージンがプラスの場合のさらなる治療
マージンがポジティブである場合、手術後のさらなる治療を決定することは困難な場合があります。 1つのオプションは、PSAレベルを綿密に監視しながら、単に状況を観察することです。このアプローチは、グリーソンスコアが低く、それほど大きくない正のマージンが存在する場合により魅力的です。寛解状態にある男性は、放射線による治療関連の副作用を完全に回避することができます。また、テクノロジーが急速に進歩しているこの時代では、PSAの数年前から治療の遅れを経験している男性は、毒性が低く、より効果的な改善された治療の時代に祖父となるかもしれません。
観察を続けることを決めた男性のために、PSAモニタリングは超高感度技術で行われるべきです。その後、PSAが上昇した場合、PSAがまだ0.1未満である非常に早い段階で治療を開始できます。より低いレベルのPSAで治療を開始する場合、治癒率は確かに最高です。
外科的切除断端が陽性である場合、いくつかの研究では、前立腺窩への即時放射線が再発率を低下させ、10年生存率をわずかに改善する可能性があることを示しています。ただし、再発するのは男性の50％だけなので、PSA上昇の証拠を待ってから放射線を開始するのが妥当な代替策になる可能性があります。通常、監視プロセスは、3か月ごとにPSAをチェックすることで構成されます。 PSAが0.1または0.2を超えると、放射線が開始されます。
放射線は、手術後の局所再発を管理するための最も一般的な治療法です。放射線療法はしばしば効果的ですが、体の別の領域の前立腺窩の外の微視的な転移の可能性を考慮する必要があります。病気が広がっていれば、窩への放射線だけでは治癒できません。残念ながら、微視的転移の有無に関する最終的な決定は決して確定することはできません。 100％の精度で微細な疾患を一貫して検出する技術はありません。
経験豊富な専門家は、グリーソンスコアが高く、外科的切除断端がより広範囲である場合、顕微鏡的転移が存在する可能性が高いことを経験を通じて学びました。これらの状況では、リンパ節をカバーするように放射線照射野を拡大する必要があります。ルプロンによるホルモン療法も一般的に推奨されます。
複数の正のマージン
即時治療なしで前立腺がんをモニタリングすることは、複数のマージンが陽性の男性には適切ではありません。複数のマージンは通常、元の癌が大きく、高悪性であることを意味します。この状況での監視プログラムは不適切です。侵攻性のがんはほとんどの場合いつか再発するからです。治療を遅らせると、がんが成長して広がる時間を増やすだけです。
手術後にマージンが複数ある男性は、放射線療法、ホルモン療法、さらには化学療法を含む集学的治療アプローチで管理する必要があります。基本的に、この病気を治すために積極的かつ最終的な努力をする時がきました。推奨される正確なプロトコルについては、専門家の間でかなりのばらつきがあります。ただし、一般に、治療プログラムは、リスクの高い、新たに診断された疾患の管理方法を模倣する傾向があります（以下を参照）。治験計画では、XtandiやZytigaなどのより強力なホルモン剤の追加や、タキソテールによる4〜6サイクルの化学療法の追加を検討して、治癒率をさらに改善できるかどうかを確認しています。
手術後数ヶ月待ってから治療を開始することをお勧めします。これは、ある程度の治癒時間を提供し、うまくいけば、治療を開始する前に尿のコントロールを回復することができます。勃起機能が再開することを期待してさらに遅延させることは、最大2年間かかる可能性のあるプロセスであり、通常は賢明ではありません。予期しない合併症がなかったと仮定すると、ルプロンとカソデックスによるホルモン療法が開始され、12〜18か月間継続されます。骨盤リンパ節の治療経験がある経験豊富な放射線療法士との相談も受けます。
複数のマージンが陽性の男性に対する通常のアドバイスは、前立腺窩と骨盤リンパ節に向けられた放射線療法を開始することです。がんが広がろうとする場合、骨盤リンパ節はがんの最初の分岐点です。放射線は、ルプロンとカソデックスの開始から約60日後に始まります。 （ホルモン療法は、いくつかの潜在的な副作用と関連しており、その一部は、薬物療法、食事療法、および運動で減少させることができます。）
放射線療法とホルモン療法の完了後、継続的な監視が必要です。テストステロンとPSAのレベルは2年間3か月ごとに監視され、その後3年間6か月ごとに監視されます。テストステロンの監視は、正常なレベルに戻ると停止することがあります。放射線療法を受けたすべての男性は、治癒した人であっても、膀胱または直腸の放射線誘発性二次腫瘍のリスクがあるため、生涯にわたる年間モニタリングが必要になります。これらのタイプの腫瘍はまれですが、早期発見は毒性が低く、より効果的な治療につながります。