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ドナルドトランプが2016年11月に大統領選挙で勝利したとき、アフォーダブルケア法（別名オバマケア）の将来は突然非常に不透明になりました。ACAは、法律の個別の義務が合憲であると認定した2012年の最高裁事件（ただし、既存のメディケイドの資金を維持するためにメディケイドを拡大するという要件ではない）や、ACAのプレミアム補助金はすべての州で合法であると決定されました。そしてもちろん、それが制定されて以来、法律に対する一連の立法上の攻撃があった。しかし、当時のオバマ大統領の拒否権のおかげで、これらの立法案のいずれも本当のチャンスはありませんでした。
2016年11月9日の時点で状況は大きく異なっていました。両方の議会の両院で共和党員が過半数を占めており、ホワイトハウスの共和党員がゲートからすぐにACAを廃止するというプラットフォームでキャンペーンを行ったため、ほとんど停止していなかったようです。 GOPは、ACAを廃止するという7年間の約束を果たすことから。
しかし、ACAは私たちの健康保険システムの構造に密接に織り込まれ、ACAの結果として、健康保険を持つ人々の数は約2000万人増加しました（主にメディケイドの拡大と個別の市場カバレッジによって）両親の健康保険に加入している成人）。 ACAの廃止または交換は、最初に登場したときよりも困難であることが証明されています。
これまでに何が起こりましたか？
1月、トランプが就任する前に、議会はS.Con.Res.3を可決しました。これは、ACAの支出関連の側面を廃止するプロセスにボールを転がす予算決議です。決議は連邦委員会の予算に直接影響するACAの一部を廃止または変更するために使用される和解法案を起草するよう議会委員会に指示しました（和解法案は法廷証明であり、通過するのは単純な過半数だけで十分です。ただし、予算に直接影響を与える規定へ）。
ACAに関連するいくつかの非和解法が2017年の初めに導入されましたが、いずれも投票に進んでいません。 1月の予算決議（American Health Care Act、またはAHCA）に起因する和解法案が3月上旬に導入されました。
しかし、18日間の急な交渉と土壇場の変更の後、トランプと下院議長のPaul Ryan（R、ウィスコンシン）は、3月24日に予定されている下院投票の数分前に法案を撤回しました。 ACAは予見可能な未来にとどまるためにここにあり、共和党員は彼らの議題の他の項目に移ろうとしていることを。
しかし、その感情は長続きしませんでした。翌週の初めまでに、ライアンは、AHCAが復活したと述べた。共和党議員の保守的なグループである下院自由自由コーカスは、保守的な範囲にある他の議員とともに、ACAを廃止するという考えに強く反対し、あまり早くあきらめたくなかった。
なぜAHCAが初めて失敗したのですか？
下院では共和党が過半数を占めていますが、22人以上の共和党が党との階級を破った場合、法案は成立しません。 AHCAに関する3月の対決中に、立法を支持しなかった少なくとも33人の共和党員がいました（民主党は世界的に反対されました）。
しかし、それらの33人の共和党員は、彼らの見解において団結していませんでした。彼らには、AHCAに反対する非常に異なる理由があった。 Freedom Caucusのメンバーは、控えめに言っても、ACAの廃止には法案が不十分であると考えていたため、完全に排除したいと考えています（和解法ではACAを完全に廃止することはできませんが、Freedom Caucusメンバーは、少なくとも2016年にオバマ大統領によって拒否されたHR3762と同じくらい強力な法案を望んでいました。
そしてスペクトルのより穏やかな終わりに、議員は無保険人口がAHCAの下で次の10年間で2400万人増加するとのCBOの予測とメディケイド拡大と連邦メディケイド資金へのAHCAの変化について心配しました。
ラウンド2で何が起こっていますか？
4月上旬までに、マイクペンス副大統領とトムプライスHHS事務局長の関与が強い下院共和党員は、修正された法案を発表する寸前であるように見えましたが、含まれる変更についてはまだ交渉中でした。
問題は、最初のラウンドで共和党員が異議を唱えていたのは、穏健派と政治的スペクトルの右端の人々からであったという事実に起因していました。 Freedom Caucusのメンバーをなだめるために導入された変更は、中程度の共和党員を遠ざけることでしょう。逆もまた同様です。
当初、ペンスと共和党の指導者たちは、州がACAの本質的な健康給付要件と、申請者の病歴に基づく健康保険料の基礎となるACAの禁止を修正するために使用できる免除制度を含める提案を提案していました。 Freedom Caucusのメンバーは、健康保険の対象となる対象の範囲を縮小するために、州が独自の本質的な医療給付を定義できるようにしたいと考えています。彼らはまた、同じ保険料を支払う健康で病気の登録者の現在の慣行を排除したいと考えています。
ACAの下では、保険料は年齢（古い登録者と若い登録者では3：1の比率）、タバコの使用（最大1.5：1の比率）、および郵便番号によって異なります。しかし、申請者の病歴は方程式の一部ではありません。
2014年より前は、ほとんどの州の健康保険会社が申請者の病歴を確認し、その情報を使用して保険料を決定することができました。また、既存の条件が十分に深刻である場合、アプリケーションを完全に拒否することもできます。 AHCAに提案されている修正では、保険会社が病歴に基づいて申請者を拒否することはできませんが、批評家は、病気の申請者の保険料を大幅に引き上げることができれば、既存の状態にある人々に対するACAの保護を本質的に無効にすることになると批評家は述べました。申請者が既存の条件が技術的に「カバー」されているのに申請者が気づくかもしれないが、計画が必要なケアの領域で利益を提供しないため、州がACAの本質的な健康利益要件も変更する場合は特にそうです。
穏健な共和党員をなだめるために、代替案も浮上しました。これにより、州は基本的な健康手当とACAの保険料年齢比を変更する権利放棄を受け取ることができます（そのため、高齢の申請者は若い申請者の3倍ではなく、最大で5倍請求されます）。申請者の病歴。
4月5日までに、2つの提案の不一致により、少なくとも一時的に会談は崩壊した。 House Freedom Caucusのメンバーは、保険会社が保険料を設定するために保険会社の保険引受を使用できるようにするという保証なしでは続行しないことを望んでいます。これは、これが人口の過半数（つまり、既存の状態を持っていない人）。
反対に、穏健な共和党員は、病歴に基づく保険料への復帰は、法律の最も人気のある条項の1つである既存の状態を持つ人々に対するACAの保護を本質的に取り除くと信じています。
国会議員は、州が保険市場を安定させるためにAHCAに割り当てられたお金を使用することを提案し、代わりに高リスクのプールのレクリエーションにそれを投入することを提案しました。これらの高リスクのプールは、保険料が登録者の健康状態に依存するようになった場合に、民間市場から値下げされる既存の状態の人々をカバーします。 35の州には、ACAの前に高リスクのプールがあり、通常は資金不足でした。解決策としてリスクの高いプールに戻ることは議論の余地があり、過去に受け取ったプールよりもはるかに多くの資金が必要になります。
ここからどこへ行きますか？
トランプとペンスは取引がまもなく来ることをほのめかしましたが、交渉はまだ終わっていないようで、AHCAのテキストに対する公的に利用可能な修正はありませんでした。交渉は続くかもしれませんが、共和党の代表団の両端が前進の道について合意するための十分な中間点がないだけかもしれません。
ACAを廃止または変更するための法律が成立しなかった場合、それは土地の法律のままです。しかし、その将来はトランプ政権がとることができる行動に大きく依存しています。
保険会社は、2018年も引き続きカバレッジを提供するためにいくつかの市場安定化措置が講じられる必要があることを数カ月間指摘しています。2つの保険会社、フマナ、およびアイオワのウェルマークは、ACAに参加しないことをすでに発表しています。翌年にはコンプライアンスに準拠した個々の市場があり、次に何が起こるかについて不確実性が高すぎると感じた場合、他の市場も追随する可能性があります。
下院対価格：費用分担補助金訴訟
ACAの費用分担金は現在、2014年に下院共和党によって提起された訴訟（House v。Price、以前はHouse vs. Burwell）の訴訟の対象となっています。議員（皮肉なことに、ジョージア州下院の第6地区を代表するTom Priceを含みました） HHSを指揮するようにトランプから指名されることになりました（彼は現在事件の被告です））お金は法律によって割り当てられなかったので、コストシェアリング補助金は不法に資金提供されていると主張します。彼らの訴訟にはメリットがあり、地方裁判所の裁判官は2016年5月に彼らの有利を決定した。
オバマ政権は上訴し、当面の間、保険会社に費用分担金が流れるようにしました。その後、トランプ氏が選挙で勝利した後、下院共和党は、ACAの将来を整理する間、この訴訟を延期するよう求めた。
下院共和党がこの訴訟を棄却する場合、または議会が費用分担補助金のための適切な資金調達に法案を可決することを決定した場合、下院対価格の問題は解消されます。一方で、トランプ政権がオバマ政権が打ち出した訴えを取り下げようとした場合、個々の市場は広範囲にわたる崩壊を経験することになります（保険会社は、HealthCare.govとの契約に脱出ハッチ条項があり、コストがかかった場合に取引所を脱退することができます-共有助成金は削除されます）。
市場安定化への取り組み
2017年2月、HHSは個々の市場の安定化を目的としたさまざまなルール変更を提案しました。しかし同時に、トランプ大統領の初日の行政機関に、連邦機関にACAの施行に寛容なことを命じる命令は、反対の効果をもたらします。
例として、IRSは、ACAの個別の権限に関して2016年の税務申告をどのように処理するかという点で、より厳格になる予定でした。しかし、大統領の命令に続いて、彼らはその方向性を逆転させ、以前の年と同じようにリターンを処理しています。個々の権限を弱めるのに役立つものは、保険に加入する健康な人が少なくなるため、最終的には保険市場の安定性を弱めます。