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処方薬の補償範囲は、包括的な健康保険プランの重要な部分です。しかし、麻薬価格が上昇するにつれて、多くの保険会社は彼らがカバーするものとカバーしないものに対してより多くの制限を課しました。つまり、処方薬の補償範囲のあるプランに登録しているアメリカ人でさえ、かなりの自己負担費用がかかる可能性があるということです。CDCによると、成人の48.4％が過去30日間に少なくとも1つの処方薬を使用しており、24％が3つ以上使用しており、12.6％が5つ以上使用しています。
一人当たりのベースで、米国のインフレ調整済み処方薬支出は、57年間（1960年）の90ドルから2017年には1,025ドルに膨れ上がっています。
ヘルスケア改革
アフォーダブルケア法（ACA）の前は、HealthPocketの分析によると、保険プランの20％近くが処方薬を対象としていませんでした。ACAは、すべての新しい個人に対する処方薬の補償を含む、基本的な健康上の利点の基準を設定しましたそして、この法律が施行された年である2014年以降の小グループ医療計画。
大規模なグループ計画（少なくとも51（ほとんどの州））または101人の従業員（一部の州）を含む計画は、予防ケア以外のACAの基本的な健康上の利点をカバーする必要はありません。ただし、これらの計画の大部分は処方薬をカバーしています。
保険が処方箋をカバーする方法
ヘルスプランが処方薬をどのようにカバーするかに関しては、さまざまなバリエーションがあり、ルールは州によって異なります。基本的に、プランが使用できる3つの一般的なメリットのデザインがあります。
- 自己負担： 処方せんの支払いは、最初から処方せんに支払う定額です。自己負担金は通常、計画の公式に従って段々に設定されます。たとえば、プランでは、Tier 1 / Tier 2 / Tier 3の薬にそれぞれ10ドル、25ドル、50ドルを請求することができ、控除やその他の費用分担はありません。
- 共保険： 共同保険では、処方薬の費用の一部を支払い、残りは保険でカバーされます。これは通常、80/20または70/30の分割です。つまり、20％または30％を支払い、残りは保険でカバーされます。共同保険付きの多くのプランでは、損金算入が完了するまで全額を支払い、その後、全額の一定の割合のみを支払う必要があります。ただし、一部の共同保険プランでは、控除額が満たされるまでの割合のみが必要であり、その後、処方箋を100％カバーします。
- 処方控除可能： 処方控除は医療控除とは別のものであり、保険金が適用される前に満たす必要があります。控除が満たされると、通常は薬の段階に応じて設定された自己負担が適用されます。たとえば、プランには、3,500ドルの医療控除に加えて、500ドルの処方薬控除がある場合があります。
- 統合控除： 統合された控除には、医療費と処方費の両方が含まれます。完全な控除額が満たされると、処方箋払いまたは共同保険が適用されます。
- ポケットからの最大： 計画の種類や州の規則に関係なく、ACAは年間の自己負担上限を実装しました。控除額と同様に、自己負担額の上限は医療プランと統合することも、処方給付とは別にすることもできます。このメリットは個々のプランによって異なりますが、すべてのヘルスケア（処方箋を含む）のACA準拠プランの2020の自己負担額は、個人で8,150ドル、家族で16,300ドルです。
処方
フォーミュラリーは、あなたの健康計画がカバーする薬のリストです。健康保険会社は、独自のフォーミュラリーを開発し、必要に応じて調整することが許可されています。
フォーミュラリー内では、薬物は複数の層に分けられ、最も安価な薬物は通常Tier 1にあり、最も高価な薬物はより高い層にあります。
一流の薬は、注射剤や生物製剤を含む専門薬である傾向があります。これらの薬の場合、消費者は通常、共同保険を支払う必要があります。一部の州では、医薬品を手頃な価格に保つために、メンバーが医療用医薬品の代金を支払うことをヘルスプランが要求できる量に制限があります。
必要条件
ACAの下では、計画の公式は以下をカバーする必要があります：
- すべての米国薬局方のカテゴリーおよびクラスに少なくとも1つの薬物
- 各カテゴリおよびクラスで、国が選択したベンチマーク計画と同じ数の医薬品
薬局および治療（P＆T）委員会も、フォーミュラリーが包括的で準拠していることを確認する責任があります。
薬物の一般的なカテゴリはすべてカバーする必要がありますが、特定の薬物をすべての計画でカバーする必要はありません。
一例はインスリンです。すべての計画は、速効型インスリンをカバーする必要があります。ただし、プランはNovo NordiskのNovoLog（インスリンアスパルト）などの優先ブランドをカバーする場合がありますが、LillyのHumalog（インスリンリスプロ）はカバーしません。
あなたの薬がカバーされておらず、あなたとあなたの医者がそれがあなたの健康に不可欠な薬であると信じているなら、あなたは控訴を提出することができます。
制限事項
ほとんどのフォーミュラリーには、特定の薬物を制限または制限する手順があります。一般的な制限は次のとおりです。
- 事前承認： 特定の処方箋を記入する前に、事前の承認が必要になる場合があります。つまり、医師は、保険が承認される前に、処方箋を保険に提出する必要があります。
- 質の高いケアの投薬： あなたの健康計画はあなたの処方をチェックして、量と投薬量がカバレッジを承認する前にFDAの勧告と一致していることを確認するかもしれません。
- ステップ療法： いくつかの計画では、より高価な薬の適用範囲を承認する前に、まずより安価な薬を試すことを要求する場合があります。
メディケア
民間の健康保険プランとは異なり、オリジナルメディケア（メディケアパーツAおよびB）は処方薬をカバーしていません。メディケアパートDは、メディケア登録者に処方カバレッジを提供するために2003年に設立され、プライベート処方プランを購入する必要があります。
メディケアの資格を得ると、通常は65歳（または障害者の資格を満たしている場合は若い年齢）に処方カバレッジを取得するためのいくつかの手段があります。オプションは次のとおりです。
- オリジナルのメディケアと併用して使用できるスタンドアロンのメディケアパートD処方薬プラン
- パートDの処方薬補償を含むメディケアアドバンテージプラン（これらのメディケアアドバンテージプランはMAPDとして知られています）
- 雇用主または配偶者の雇用主による補足補償
メディケイド
メディケイドは、低所得で比較的資産の少ない個人や家族に医療援助を支払う連邦国家共同プログラムです。処方薬はすべての州でメディケイドでカバーされており、受取人は少額の自己負担金を支払うか、何も支払わない。
ただし、メディケイドとメディケアの2つの資格がある人々は、メディケアパートDを通じて処方薬の補償を受けることができます。メディケアは、メディケイド参加者の処方計画のプレミアムとほとんどの費用分担を支払う追加ヘルププログラムを提供します。
別のオプション
処方薬をカバーしない祖母または祖父のプランがある場合、または無保険の場合は、独立した処方薬の保険プランと割引プランを利用できます。
これらのプランは、保険会社、薬局、製薬会社、またはAARPなどの擁護/会員組織によって提供できます。
スタンドアロンの薬剤カバレッジ
処方薬保険は独立型プランとして利用できます。医療保険と同様に機能します。年間保険料を支払い、薬局で自己負担または共同保険の費用がかかります。
これらのプランは、大規模な雇用主を通じて提供されることがよくありますが、ご自分で保険を購入することもできます。最もよく知られている独立型プランのタイプはメディケアパートDですが、プライベートプランも存在します。この種の計画を検討している場合は、細かい注意書きをよく読んで、何がカバーされているかを理解してください。
薬物割引プラン
保険ではありませんが、ドラッグディスカウントプランは、自己負担コストに関してギャップを埋めるのに役立つため、このコンテキストで知っておく価値があります。
多くの場合、プランはチェーン薬局や製薬会社から提供されます。割引プランでは、クーポンを使用する場合と同様に、総コストからのパーセンテージが与えられます。通常、月額または年額の料金を支払い、カードを受け取って薬剤師に提示します。 Refill Wiseなどの一部のプランは無料で使用できますが、特定の薬局でのみ有効です。
高価な処方箋が必要な場合は、メーカーのウェブサイトで薬物割引プランを確認してください。一部のクーポンは使用のみ可能です なし 他の人が自己負担または共同保険の費用をカバーするかもしれない間、保険。
割引プランがあっても、高額の薬にはかなりの金額を支払う可能性があります。
ベリーウェルからの一言
処方箋は高価であり、適切な補償範囲があることは、あなたの薬を買うことができることと必要がないことの違いを生む可能性があります。処方箋の支払いに苦労している場合は、処方箋補助プログラムを利用できます。
特定の処方箋が必要な理由と、より手頃な価格のオプションが適切な代替品であるかどうかを常に明確にしてください。あなたの選択肢について医師に相談してください。