コンテンツ
- マネージドケアプラン：合理的かつ慣習的な料金がネットワーク外のケアに適用されます
- これがどのように機能するかを示すのに役立ついくつかの例
- 補償プラン：合理的かつ慣習的な料金が適用されますが、これらのプランを持っている人はほとんどいません
- 歯科処置
- 合理的かつ慣習的な手数料が使用される場合、保険会社からの償還を求めなければならない場合があります
- としても知られている
保険会社は、特定の地域のすべての医療提供者が特定のサービスに対して請求している平均料金を調べ、その金額に基づいて合理的かつ慣習的な料金を設定します。一般に、保険会社は、医療提供者が請求する金額に関係なく、特定のサービスに対して合理的かつ慣例的な料金以上を支払うことはありません。
マネージドケアプラン：合理的かつ慣習的な料金がネットワーク外のケアに適用されます
最近のほとんどすべてのヘルスプランは、マネージドケアプラン（HMO、PPO、EPO、またはPOSプラン）です。マネージドケアプランでは、患者がヘルスプランのプロバイダーネットワーク内に留まっている限り、合理的かつ慣習的と見なされている金額について心配する必要はありません。代わりに、保険会社はプロバイダーと料金を交渉しました。この交渉されたレートは、同じ地理的領域内で同じ保険会社であっても、プロバイダーごとに異なることを除いて、合理的かつ慣例的なレートに似ています。これは、保険会社がプロバイダーに送信することが期待されるビジネスの量やプロバイダーの成功結果の実績など、交渉したレートの設定に関連する他の要因があるためです。
マネージドケアプランの患者がネットワーク内の医療提供者から治療を受ける場合、患者が支払う必要のある金額は交渉されたレートに基づいており、控除額、自己負担額、共同保険、または期限切れの金額によって制限されます。最大ポケット。
しかし、患者の計画がネットワーク外のケア（通常はPOS計画とPPOのみ）をカバーしている場合、患者がネットワークの外に出ると、合理的かつ慣習的な料金がかかります。これは、ネットワーク外のプロバイダーが保険会社と契約を結んでいないため、交渉済みの料金がないためです。
これがどのように機能するかを示すのに役立ついくつかの例
Dineshは、5,000ドルの損金算入可能額とPPOネットワークを備えた高額損金控除可能健康プラン（HDHP）を持っています。彼の健康計画は、控除の前の予防的ケアにのみ支払います。彼はネットワーク内の医師のところに行き、Dineshが受けた治療に300ドルを請求します。しかし、Dineshの健康保険会社と彼の医師は、そのサービスの交渉済み価格を220ドルに設定しています。そのため、医師は残りの80ドルを払い戻し、Dineshは220ドルを支払わなければなりません。
今度は、ディネシュが今年後半に大きなクレームを持ち、彼の完全控除可能額を満たしたとしましょう。この時点で、彼のヘルスプランはネットワーク内コストの80％とネットワーク外コストの60％を支払い始めます。それから彼は彼の健康計画のネットワークにない医者に会うことに決めます。彼の保険会社は60％を支払いますが、ネットワーク外の医師が請求するものの60％を支払うという意味ではありません。代わりに、彼らは合理的かつ慣習的な金額の60％を支払います。
したがって、医師が500ドルを請求しても、Dineshの保険会社が合理的かつ慣習的な金額はわずか350ドルであると判断した場合、彼の健康プランは210ドルを支払います。これは350ドルの60％です。しかし医師は、彼女がより低い価格に同意する契約に署名していないので、完全な500ドルを手に入れることをまだ期待しています。したがって、Dineshの保険会社が$ 210を支払った後、医師はDineshに他の$ 290を請求できます。ネットワーク交渉レートを超える料金の額を帳消しにしなければならないネットワーク内医師とは異なり、ネットワーク外のプロバイダーは、合理的かつ慣習的な額を超える額を帳消しする義務はありません。 [一部の州では、患者がネットワーク内の病院に通ったが、ネットワーク内にいる間にネットワーク外のプロバイダーから治療を受けた場合に発生する「サプライズ」バランス請求から消費者を保護するルールを実装していることに注意してください施設。]
補償プラン：合理的かつ慣習的な料金が適用されますが、これらのプランを持っている人はほとんどいません
カイザー家族基金の雇用主提供の健康保険の2019年の分析によると、対象となる従業員の1％未満が伝統的な補償制度を持っています-ほとんどの人が代わりに介護保険を管理しています（これは過去数十年で変化しました;補償保険は減少しています）医療保険会社がコストを削減し、患者の転帰を改善するためにマネージドケアに目を向けているため、好まれません。
しかし、従来の補償プランは異なる方法で機能します。彼らはプロバイダーネットワークを持っていないので、交渉されたネットワーク価格もありません。登録者は自分が選択した任意の医師を見ることができ、患者が控除額を支払った後、通常、補償計画は一定の割合の費用を支払います。 しかし、補償計画は、医療提供者が請求する金額の割合ではなく、合理的かつ慣習的な費用の割合を支払う。これは上記のネットワーク外のシナリオと同様に考えることができます。これは、すべての医師が補償計画を使用してネットワーク外にいるためです。
ネットワーク外のプロバイダーと同様に、患者がケアプランを管理している場合と同様に、補償範囲のある患者は、保険会社が支払う金額を超える医師の料金に対して責任があります。医療提供者は、合理的かつ慣習的な料金を全額支払うことを受け入れる義務はなく、補償プランがその分を支払った後、残ったものについて患者に請求書を送ることができます。患者は、この状況で医療提供者と直接交渉することができます。たとえば、患者が現金を支払うか、支払い方法を設定することに同意すると、合計請求額が減額される場合があります。
歯科処置
補償プランは健康保険よりも歯科保険の方が一般的ですが、現在ほとんどの歯科保険会社はマネージドケアネットワークを使用しており、補償プランは全体のほんの一部を占めています。
PPOまたはPOSヘルスプランの補償医療プランまたはネットワーク外のケアと同様に、歯科補償の補償は、合理的かつ慣習的な料金に基づいて行われます。プランは通常、控除対象となり、特定の歯科サービスに対して合理的かつ慣習的な料金の一定の割合を支払うことになります。患者は歯科医の残りの費用を支払う責任があります。
合理的かつ慣習的な手数料が使用される場合、保険会社からの償還を求めなければならない場合があります
ヘルスプランが合理的かつ慣習的な料金を使用している場合（ネットワークで交渉された料金ではありません）、それは、ヘルスプランと使用している医療プロバイダーの間にネットワーク契約がないことを意味します。これは、プランのネットワークの外に出ているためか、補償プランを持っているためです（通常、ネットワーク外のケアをカバーしないヘルスプランがある場合は、 HMOとEPOの場合、ネットワークの外に出た場合、全額を支払うことになります。保険会社は何も支払わないので、合理的で慣習的な料金は方程式の一部にはなりません）。
医療提供者が保険会社と契約を結んでいない場合、保険会社は請求書を保険会社に送ろうとはしません。代わりに、彼らはあなたにそれらを全額支払うことを期待するかもしれません（これは彼らが請求するものであることに注意してください-合理的で慣習的な料金ではありません）そしてあなたの保険会社からの払い戻しを求めます。
保険会社と契約を結んでいない医療機関で診療を受けている場合は、事前に請求がどのように行われるかを理解しておいてください。請求額の全額を支払わなければならない場合、保険会社から一部の払い戻しを求める場合、医師はその一部を前払いし、残りは保険会社からの払い戻しを受けるまで待つことを許可する場合があります。しかし、これもまた、あなたとあなたの医療提供者が同じページにいるように、あなたが事前に整理したいものです。
としても知られている
合理的かつ慣習的な料金は、通常、通常料金、合理的な料金、および慣習料金とも呼ばれます。
- 共有
- フリップ
- Eメール