コンテンツ
A。右側の腫瘍のテンプレート解剖限界は、尿管（外側）、大動脈の中点（内側）、腸骨血管の分岐（下）および腎門（上）で構成されます。B。 左側腫瘍のテンプレート解剖限界は、尿管（外側）、大静脈の中点（内側）、腸骨血管の分岐（遠位）および腎門（上）で構成されます。
理論的根拠
睾丸が胎児の腎臓の近くで形成されて発達するとき、睾丸への血液供給、リンパ排液および神経はその側の腎臓の近くで始まります。したがって、精巣腫瘍は非常に予測可能な広がりのパターンを持っています。精巣腫瘍からの転移の主な着陸帯は、後腹膜のリンパ節です。これは、腎臓の高さで大動脈と下大静脈の周囲とその間にある領域です。したがって、後腹膜リンパ節郭清（RPLND）は、精巣腫瘍の男性にとって重要な外科的選択肢です。
適応症
伝統的に、RPLNDは（腹部全体に沿って）大きな正中切開を通して行われ、疾患の希少性と手術の技術的課題のために、大量の優れたセンターでのみ実行されます。最近では、低侵襲RPLNDが精巣腫瘍の男性の選択肢となり、手術の回復を劇的に減らし、化学療法や厳密なASを回避するという利点を提供しています。 RPLNDは、臨床病期Iの非セミノーマ性胚細胞腫瘍（NSGCT）の治療の中心であり、病期が改善され、多くの患者に治療上の利益をもたらしました。ただし、70％以上の患者はRPLNDを必要とせず、手術によって過剰治療されます。 RPLNDは、手技の罹患率と過剰治療のリスクが高いため、多くの医師や組織に支持されなくなりました。
低侵襲RPLNDは、従来の開腹手術と比較して手技に関連する罹患率が劇的に減少するため、利益に対するリスクの比率を変えるため、CSI精巣癌の思考プロセスを変えます。さらに、化学療法を回避することを期待して、低負荷のリンパ節転移（臨床病期II）が疑われる患者に対して低侵襲RPLNDを実施することができます。
リンパ節転移のある多くの患者、特にセミノーマの患者は化学療法を受けます。一部の患者では、リンパ節は縮小しますが、完全に消えることはありません。他の患者では、収縮したリンパ節がゆっくりと成長し、後腹膜に生存可能な癌または奇形腫が成長している可能性があることを示しています。これらの患者の場合、化学療法後のRPLNDは、化学療法で適切に治療されていない癌を取り除くことがしばしば示されます。
低侵襲RPLND
低侵襲RPLNDには、RPLNDを実行するための小さな切開と器具の使用が含まれます。ジョンズホプキンスは、低侵襲RPLNDの先駆的な機関の1つであり、1992年以来100を超える腹腔鏡RPLNDを実施しています。ロボット技術により、最も低侵襲のRPLNDは、重要な血管構造と射精を制御する神経。
ほとんどの低侵襲RPLNDは、臨床病期Iの非セミノーマ性胚細胞腫瘍の男性で実施されます。これらの男性には、目に見える拡大したリンパ節はありません。これらの男性の場合、片側（または片側）のテンプレート解剖を行うことができます。体内のリンパ排液は右から左に流れます。したがって、左側の精巣腫瘍の男性は、大動脈およびその周辺のリンパ組織の解剖を含む左側の修正されたテンプレートを受けることができます。右側精巣腫瘍の男性の場合、大静脈周辺から大動脈までのリンパ組織を切除する必要があります。
臨床病期IIのNSGCT腫瘍の男性の場合、低侵襲RPLNDを実施することができます。ただし、リンパ節が腫大している患者は、完全な両側（両側）RPLNDを受けることをお勧めします。
低侵襲RPLNDを受けることには、多くの理論的および実際の利点があります。
- 化学療法の回避：化学療法の長期的な副作用は、平均余命の長い若い男性には知られていません。考えられる晩期の副作用は次のとおりです。
- 初期の心血管疾患。
- 二次性悪性腫瘍（白血病およびリンパ腫が最も一般的）の発生率の増加。
- 入院期間の短縮と回復：ほとんどの患者は手術の翌日に退院します。
- 化学療法後RPLNDの回避：化学療法後RPLND後の合併症率は高く、入院期間と回復時間も長くなります。
- 低射精率：片側のテンプレートRPLND後の無射精率は5％以下です。
化学療法後RPLND
化学療法で治療された一部の男性では、後腹膜のリンパ節が化学療法に反応しないか、収縮期間後にゆっくりと成長します。これらの場合、後腹膜腫瘤は生存可能な腫瘍（10〜15％）または奇形腫（40〜50％）である可能性があります。後腹膜の奇形腫は化学療法に反応せず、下大静脈や腸などの重要な構造を圧迫するまで成長し続けます。これは成長性奇形腫症候群と呼ばれるプロセスです。
ケモブレイン後RPLNDは非常に困難な手術です。化学療法は、後腹膜のリンパ節を大動脈、大静脈、腸、腎臓などの重要な周囲の構造に融合させる可能性があります。癌性リンパ節を安全に除去するには、主要な血管または腸の損傷のリスクではなく、正確な解剖と、多くの場合、隣接する臓器の除去が必要です。ほとんどの化学療法後のRPLNDはチームアプローチで実行され、血管外科医、一般外科医、胸部外科医がケースバイケースで対応します。手術は、ほとんどの場合、腹部の全長に沿った大きな切開と3〜5日間の入院を伴います。回復には、100％を感じるまでに2〜4週間かかる場合があります。ただし、化学療法後のRPLNDは救命手術になる可能性があり、専門家センターで実施した場合、優れた結果が得られます。
RPLNDの合併症
一次RPLNDの合併症率は約5％、化学療法後のRPLNDは約15％です。重篤な合併症はまれであり（2％未満）、次のようなものがあります。
- 無射精。
- 輸血を必要とする深刻な出血。
- リンパ漏出（乳び腹水）。
無射精
射精（オルガスム中の陰茎からの体液の排出）を制御する神経は後腹膜にあります。交感神経は射精を制御し、大血管と平行に横方向に走り、その後、精嚢、精管、前立腺、膀胱頸部に移動する前に、大動脈の基部（分岐して腸骨動脈を形成する）に収束します。神経温存技術を使用すると、無射精の割合は、低侵襲性と開放性の両方の一次RPLNDで5〜10％です。化学療法後のRPLNDの場合、癌を取り除くために神経を常に免れることができるとは限らないため、無射精の割合は高くなります。
深刻な出血
重度の出血は2％未満の症例で発生します。ただし、大動脈または大静脈からの出血は輸血を必要とし、生命を脅かす可能性があります。後腹膜リンパ節が大動脈または大静脈に近接または付着しているように見える場合は、血管の一部を外科的に切除する方が安全なことがよくあります。腫瘍のサイズと修復の複雑さに応じて、血管外科医が手術チームの一部になる場合があります。
リンパ漏出（乳び腹水）
後腹膜のリンパ管が遮断されているため、リンパ管の漏出が発生することはめったにありません。外科医は、リンパ管の漏出を防ぐためにさまざまな術中技術を使用します。さらに、リンパ液は脂肪分の多い食品によって「燃料を供給」されるため、栄養士が低脂肪食と、手術後数週間にわたって通常の食事をゆっくりと再開する方法について説明します。
乳び腹水は、ほとんどの場合、数週間から数か月以内に解消しますが、治療に問題がある場合があります。乳び腹水の治療には、食事制限、腹部ドレナージの配置（または断続的なドレナージ）、リンパ液の量を減らすための投薬、またはインターベンショナルラジオロジー手順が含まれます。ジョンズホプキンスは、リンパ管造影と硬化療法による難治性乳び腹水治療の専門家センターです。まれに、手術が最後の手段です。