コンテンツ
異性愛者の男性におけるHIV感染のリスクを軽減するための自発的な医療男性割礼（VMMC）の使用は、依然として非常に論争の的となっています。割礼を受けた男性は、割礼を受けていない男性よりも異性愛者の性交によるHIV感染の影響を受けにくいという強い証拠がありますが、慣習は、割礼を承認しないか、初期の研究の妥当性に疑問を呈する人々から厳しい批判を呼び起こします。2005年から2007年にかけてアフリカで実施された一連のランダム化比較試験では、VMMCが膣から陰茎への感染のリスクを51％から60％削減できることが示されています。
これらの試験の結論に基づいて、世界保健機関（WHO）およびHIV / AIDSに関する共同国連プログラム（UNAIDS）は、2007年に次のように勧告を発表しました。
「男性の割礼は、男性の異性間感染HIVの予防のための追加の重要な戦略として認識されるべきである...（しかし）既知のHIV予防方法に取って代わるべきではない。」
2011年までに、主に成人の有病率が26％にも及ぶ東部および南部アフリカで、130万を超えるVMMCが実行されました。
予防としての割礼：一方通行？
問題の裏側で、同じ研究の多くは、男性の割礼がセロスカジエント関係にある感染していない女性パートナーに同じ保護効果を提供しないことを示唆しています。この異常にはいくつかの原因が考えられます。これには、女性に固有の生物学的脆弱性が含まれ、場合によっては、割礼の傷が完全に治癒する前に早期に性が再開することもあります。
割礼が男性とのセックス（MSM）をする男性の感染のリスクを減らすことを示唆する証拠もありません。MSMでは、感染の主な経路は肛門性交です。割礼が女性のパートナーとアナルセックスに従事する男性に保護的利益を提供できるかどうかは、同様に決定的ではありません。
さらに議論を煽っているのは、割礼がサハラ以南のアフリカのような一般化された高蔓延人口のように先進国のHIV感染率に影響を与えていないように見えるという事実です。
証拠の大部分に基づいて、WHO / UNAIDSは次のように述べて戦略的アプローチを組み立てました。
「最大の潜在的な公衆衛生への影響は、HIVが高流行している（一般集団のHIV有病率は15％を超える）、主に異性愛者からの感染により広がり、男性のかなりの割合（例：80％を超える）が割礼を受けていない場合です。 」
2011年にUNAIDSは、サハラ以南のアフリカの成人有病率が10％（マラウイ）から26％（スワジランド）の間であることを報告しました。比較すると、米国の成人有病率は約0.6％です。
証拠の比較検討
1989年から2005年の間に、アフリカでの多くの観察研究では、リスクの高い集団内の割礼を受けた男性の割合とHIV感染率の低下との関係が指摘されています。ウガンダでの大規模コホート研究を含むいくつかの結果は説得力のあるものでしたが、割礼を受けた男性では感染の可能性が42％低いことが示されました。
2005年、35件の観察研究の系統的レビューにより、割礼率の増加と女性から男性への感染率の低下との関連が確認されました。それでも、証拠は人口ベースの予防ツールとしての割礼の使用を保証するには不十分であると考えられました。
2005年から2007年にかけて、アフリカの3か国で実施された一連のランダム化比較試験では、この実践を支持する統計的に関連性のある証拠が最終的に提供されました。
- に ケニア18〜24歳の男性2,784人がイリノイ大学主導の研究に採用されました。割礼がHIV感染の予防に53％の有効性を有することが示されたとき、試験は時期尚早に終了しました。
- に 南アフリカ、16歳から24歳までの3,273人の男性が、Agence Nationale de Recherches sur la SIDA（ANRS）が資金提供した裁判に参加しました。試験は、割礼を受けたグループでの中間結果が60％少ない感染を示した後、17か月後に終了しました。
- に ウガンダ15〜49歳の男性4,996人がジョン・ホプキンス・ブルームバーグ公衆衛生学校が実施した裁判に参加した。試験はまた、51％の有効性を示した後、時期尚早に終了しました。
メタ分析はアフリカの流行の状況での調査結果を大部分サポートしていますが、コンドームの使用の削減や行動の抑制を含む実装の課題がまだ完全に対処されていないかどうかを疑問視する人もいます。
伝達の減少のための可能な生物学的メカニズム
近年の多くの研究により、包皮の下の細菌バイオームが割礼を受けていない男性の感染リスクの増加の原因である可能性があることが示唆されています。研究は、高密度の細菌集団が皮膚の表面にあるいわゆるランゲルハンス細胞を彼ら自身の免疫防御に対する「裏切り者」に変えるかもしれないことを示しています。
通常、ランゲルハンス細胞は、侵入した微生物を捕獲して免疫細胞（CD4細胞を含む）に輸送し、そこで中和のために準備されます。ただし、包皮の下で発生するように細菌の負荷が増加すると、炎症反応が発生し、ランゲルハンス細胞は実際に単にそれらを提示するのではなく、問題の微生物で細胞に感染します。
ペニスを割礼することにより、包皮の下にある嫌気性細菌が繁殖できなくなり、それによって炎症反応が緩和されます。さらなる研究は、殺菌剤または効果を中和するための他の非外科的戦略の開発につながる可能性があります。
アフリカにおけるプログラムの有効性
WHO、UNAIDS、南アフリカの疫学モデリングおよび分析センター（SACEMA）による数学的モデリングでは、異性間セックスが感染の主なモードである高罹患率の環境では、男性5人ごとに1人の新しい感染が回避されることが示唆されています。割礼。理論的には、男性の90％がこれらの集団内で割礼を受けている場合、約35％から40％の女性の感染が連想的に減少する可能性があります（コミュニティの感染率が低いため）。
費用効果分析では、これらの感染を回避することにより、医療システムへの負担を大幅に軽減できることが示されています。南アフリカのハウテン州の1つの研究-感染率が15％を超える-直接の言うまでもなく、1,000人の男性の割礼の費用（約50,000ドル）は、抗レトロウイルス薬だけで、350万ドルを超える生涯コストの節約をもたらす可能性があることを示しました医療費および/または入院費。
それでも、計算が過度に楽観的であると主張する人もいますが、1つの（広く議論されている）研究では、無料のコンドームプログラムの実施は、HIV感染を回避する割礼よりも費用対効果が95倍高いと主張しています。
2013年、WHOは最初の非外科的男性割礼装置であるPrepexの使用を承認しました。柔軟な弾性リングは麻酔を必要とせず、包皮に直接取り付けられるため、血液供給が遮断されます。約1週間で、開いた傷や縫い目なしで、包皮の死んだ組織を取り除くことができます。この新しいテクノロジーにより、2020年までにVMMCの数を2,700万個増やすことが期待されています。
米国では割礼は予防策として実行可能ですか？
公的医療の観点から見ると、HIV予防の選択肢として、男性の普遍的な割礼を世界規模の組織がこれまで推奨していないことに注意することが重要です。明らかに、米国での新しい感染の60％以上がMSMによるものであるため、アフリカの流行と先進国のダイナミクスには大きな違いがあります。
さらに、生物学的および社会経済的要因によりすでに脆弱である女性への悪影響は、異性愛者の有病率が高いリスクのあるコミュニティにおいてさえも、大規模な実施の考えられる利益を上回ると見られています。一部の人々は、割礼に関するターゲットを絞ったメッセージは、偏見がすでに高まり、コンドームの使用が一貫して50％を下回るコミュニティに、不釣り合いに悪影響を与えるとさえ考えています。
それにもかかわらず、多くの研究は、新生児の割礼が異性愛者に感染したHIVの米国の男性の生涯リスクを20％も減らすことができることを示しています。 2012年、アメリカ小児科学会は、「新生児の男性の割礼の健康上の利点はリスクよりも重要であり、手技の利点はそれを選択した家族がこの手技にアクセスできることを正当化する」と示す最新のポリシーステートメントを発表しました。記載されている利点には、尿路感染症、陰茎癌、HIVを含む特定の性感染症の感染の防止が含まれていました。
ほとんどの医師と保健当局は、選択的な成人男性の割礼に関して偏見のない立場をとっており、HIVの膣陰茎感染のリスクを排除するのではなく減少させることを強調しています。現在、米国では男性の自発的割礼を使用して男性の感染リスクを低減することについての推奨はありません。