コンテンツ
- 誰がフォーミュラリーで薬を選ぶのですか？
- 自己負担とは何ですか？
- 共保険とは何ですか？
- フォーミュラリー層とは何ですか？
- フォーミュラリーには制限がありますか？
- これらのルールには例外がありますか？
- マイク博士からのアドバイス
あなたの健康計画の公式の目的は、あなたの健康状態を治療するために十分に効果的である最も安価な薬にあなたを導くことです。あなたとあなたの医者があなたの健康計画の処方に記載されていない薬を選択した場合、あなたはより多くを支払うでしょう。
健康計画では、処方箋に含まれている薬を可能な限り処方するよう医師に頻繁に求めています。多くの医療計画では、医師が医療計画フォーミュラリーを使用しているかどうかを確認しています。そうでない場合、ヘルスプランは医師と連絡を取り、処方箋に薬を使用するように勧めます。
マイク博士のヒント：計画の薬の利点を理解していない場合、処方箋の小売り費用の全額を支払わなければならないときに驚かれるかもしれません。
誰がフォーミュラリーで薬を選ぶのですか？
ほとんどのヘルスプランでは、フォーミュラリーは、さまざまな医療専門分野の薬剤師と医師で構成される薬局および治療委員会によって開発されます（これは、2017年のACA準拠の個人および小グループのヘルスプランに基づく処方薬の補償に必要です）
委員会は、新規および既存の薬物療法を検討し、安全性とそれらがどれだけうまく機能するかに基づいて、健康計画の処方に含まれる薬物を選択します。次に委員会は、各治療クラスで最も費用効果の高い薬剤を選択します。治療クラスは、特定の健康状態を治療したり、特定の方法で機能したりする薬物のグループです。たとえば、抗生物質は感染症の治療に使用されます。
手頃な価格のケア法によってもたらされた改革の下で、個人および小グループの計画には、すべての米国薬局方（USP）のカテゴリーおよびクラスからの少なくとも1つの薬物、または州のベンチマーク計画と同じ数の各USPカテゴリーおよびクラスの薬物を含める必要があります。どちらか大きい方（連邦政府は、各州のベンチマーク計画に関する詳細情報を掲載したWebサイトを維持しています）。
通常、フォーミュラリーは毎年更新されますが、年間を通じて変更される場合があります。一部の変更は新薬の入手可能性に依存し、他の変更はFDAが安全でないと薬物が判断した場合に発生します。
自己負担とは何ですか？
自己負担額は、処方箋がフラットドルの金額として指定されている場合の処方箋の費用の分担です。たとえば、プランが$ 20の自己負担のあるTier 1の薬剤と$ 40の自己負担のあるTier 2の薬剤を対象としている場合、これらは処方箋を記入したときに支払う金額であり、残りの費用は医療プランによって支払われます（あなたの計画に控除可能である場合、あなたの処方薬を支払いました）。
共保険とは何ですか？
ヘルスプランが処方カバレッジにコインシュアランスを使用している場合（Tier 4以上の薬物では非常に一般的であり、より下位の薬物が自己負担でカバーされている場合でも）、それは、薬物の費用の一定の割合を支払うことを意味します。設定された自己負担額。したがって、ティア4の薬の価格が1,000ドルで、プランにティア4の30％の共保険がある場合、処方箋を記入するときに300ドルの費用を負担することになります。
たとえば、多発性硬化症（MS）のような一部の条件では、利用可能なすべての薬剤が特殊薬剤と見なされます。つまり、それらは通常Tier 4以上であり、共同保険が適用されることがよくあります。結果は、被保険者にとって非常に高いコストシェアリングになる可能性がありますが、メンバーが彼女のコストシェアリング制限に達すると、ACAによって課せられる自己負担額の合計により、ヘルスプランは最終的にコストの100％を取り上げます。年間（ポケットコストの上限は、祖父または祖母のプランには適用されません）。
2019年、ネットワーク内の基本的な健康上の利点（ヘルスプランの処方箋に記載されている処方薬、および患者が年間に受けるその他すべての対象となるネットワーク内ケアを含む）の自己負担額は、7,900ドルでした。単一の個人。 2020年の自己負担額の合計の上限は8,150ドルです。しかし、多くのヘルスプランには、これらの上限をはるかに下回る自己負担額の上限があります。
フォーミュラリー層とは何ですか？
フォーミュラリーの医薬品は通常、階層にグループ化されており、共同支払いまたは共同保険は、医薬品に適用される階層によって決定されます。典型的な医薬品フォーミュラリーには、4つまたは5つの階層があります。最下位の層は最低のコスト共有を持ち、最上位の層の薬物は最高のコスト共有を持ちます。
Tier 1： 自己負担額が最も低く、通常はジェネリック医薬品が含まれます。
ティア2：Tier 1よりも高い自己負担額で、非推奨のジェネリック医薬品や推奨のブランド名の医薬品を含めることができます。
Tier 3： さらに高い自己負担があり、優先または非推奨のブランド名の薬を含めることができます。
Tier 4および5： プランに応じて、最も高額の薬は通常Tier 4または5になります。ヘルスプランは新しい薬であり、既存の薬よりも優れた代替薬であることがまだ証明されていないため、最上位の薬になる可能性がありますFDAの承認が必要です）。または、フォーミュラリーの下位層に同様の薬剤があり、より低いコストで同じ利点が得られる可能性があるため、薬剤が上位層にある可能性があります。特殊薬は最上位の層に含まれています。最上層の医薬品は、通常、自己負担ではなく共同保険でカバーされているため、このレベルでの自己負担費用は、年間の自己負担上限に達するまで、かなり高くなる可能性があります。
これらの薬のいくつかについては、あなたの健康計画は製薬会社と交渉してより低価格を得ているかもしれません。その見返りに、あなたの健康計画はその薬を「好ましい薬物」として指定し、それにより、それをより低い段階で利用できるようにし、その結果、あなたにとってより低いコストの分担をもたらします。
あなたの健康計画はまた、カバーされておらず、あなたが完全な小売価格を支払わなければならない薬物のリストをあなたに提供するかもしれません。このリストには、実験的薬物療法、市販薬、および勃起不全または体重減少の治療に使用されるものなどのいわゆるライフスタイル薬が含まれる場合があります。しかし、他の健康計画はこれらの薬のいくつかをカバーしています。処方薬に関しては、万能薬はありません。
フォーミュラリーには制限がありますか？
ほとんどの健康計画フォーミュラリーには、特定の薬物を制限または制限する手順があります。これは、特定の薬を適切に使用するよう医師に働きかけるだけでなく、薬の乱用を防ぐことで費用を節約するために行われます。一般的な制限には次のものがあります。
事前承認： 処方箋に記載された医薬品の補償を受けるために、医師が健康計画から承認を得る必要があるプロセス。ほとんどの場合、これらは安全性の問題、不適切な使用の可能性が高い、またはフォーミュラリーに低価格の代替物がある可能性のある薬物です。
品質管理投薬： 量と投薬量がFDAの推奨事項と一致していることを確認するために、ヘルスプランが処方薬を記入する前にチェックするプロセス
ステップセラピー： あなたの健康計画があなたにその状態のために別の薬物を使用する前にあなたの健康状態を治療するために最初に特定の薬物を試すことを要求するプロセス。通常、最初の薬は安価です。
これらのルールには例外がありますか？
あなたの健康計画は、いくつかの状況で例外を作ることにオープンであるかもしれません：
- あなたは計画に処方薬に含まれていない薬をカバーするように依頼します。
- あなたは、あなたの薬の適用範囲制限または制限を放棄するように計画に要求します。
- あなたは、薬をより手頃な価格の自己負担で提供する計画を求めます。
一般的に、あなたの健康計画は、あなたの薬の適用範囲の欠如があなたに効果の少ない薬物を使用させたり、あなたに有害な医療イベントを引き起こさせたりする場合、これらの例外を考慮します。
例外のリクエストが却下された場合、あなたはその決定に上訴する権利があります。すべてのヘルスプランには上訴プロセスがあり、プランに雇用されていない公平な人々が含まれる場合があります（ACAは保険会社に両方のおよび上訴プロセス）。さらに、上訴が拒否された場合でも、医師に薬を処方してもらうことを選択できますが、薬の全額を負担する必要があります。
マイク博士からのアドバイス
ここにマイク博士からのいくつかのヒントがあります
あなたの健康計画の処方を知る
すべてのヘルスプランには異なるフォーミュラリーがあり、プランのフォーミュラリーを理解することが重要です。登録すると、フォーミュラリーを説明し、承認されたすべての医薬品をリストする小冊子を受け取り、ティアの共同支払いおよび/または共同保険の説明が表示されます。オンラインでプランのフォーミュラリーにアクセスすることもできます。処方箋を受け取っていない場合は、ドラッグカードのカスタマーサービス番号に電話して請求してください。
あなたの医者と話しなさい
処方箋が必要な場合は、ジェネリック医薬品または推奨されるブランド名の医薬品が自分の健康状態に適している場合、その処方について医療提供者に相談してください。より費用のかかる薬物療法が必要な場合は、可能であればカバーされた薬物療法が処方されるように、医師があなたの健康計画の処方に精通していることを確認してください。
賢くあなたの健康計画を選択してください
健康プランを選択でき、慢性疾患の薬を必要とする場合は、さまざまな処方を見て、薬をカバーするプランを選択する必要があります。しかし、複数の薬を服用している場合、利用可能なヘルスプランの中に、すべての薬を含むフォーミュラリーが含まれていない場合があります。その場合は、最も高価な薬をカバーするヘルスプランを確認し、費用のかからない薬には代金を全額支払う必要があることを理解する必要があります。繰り返しますが、これは、処方箋に記載されており、現在服用している薬の代わりとなる可能性のある別の薬があるかどうかを医師と話し合うことができる状況です。