コンテンツ
- パートB処方カバレッジ
- パートD処方カバレッジ
- パートBとDの連携方法
- パートBの償還のカット
- メディケアパートBとDのマージ
- メディケア・アドバンテージ計画はコストを交渉する
- ベリーウェルからの一言
それは変わりそうです。薬のコストは毎年上昇しており、これらの薬を必要とする人々のコストを削減することが急務です。残念ながら、メディケアパートDでは、メーカーのドラッグクーポンを使用してコストを抑えることができません。そのために、トランプ政権は「アメリカ人患者第一」と呼ばれる計画を打ち出しました。計画のいくつかの部分は、メディケアがあなたの薬に支払う方法を変えます。彼らの計画の一部は、パートBの適用範囲をパートDに移動することです。これにより、メディケアプログラム自体の数百万ドルを節約できるかもしれませんが、これはあなたの将来のヘルスケアにとって何を意味するでしょうか？
パートB処方カバレッジ
オリジナルメディケア（パートAおよびパートB）プランまたはメディケアアドバンテージ（パートC）プランのどちらを選択しても、パートBの対象となる薬にアクセスできます。これらの薬の多くは、特定の病状を持つ人々に限定されています。次のリストはすべてを網羅しているわけではありませんが、カバーされているすべてのパートBカテゴリを確認します。
経口薬
- 化学療法薬 *
- 化学療法レジメンの一部としての吐き気止め薬 *
- メディケアの対象となった臓器移植を受けた人のための免疫抑制薬
- 末期腎疾患（ESRD）に使用される薬物
注射薬
- 医師が準備し、訓練を受けた個人が投与する抗原（アレルギーショットなど）
- 血友病患者の血液凝固因子
- 特定の病状に関連するESRDまたは貧血を患っている人々のための赤血球生成刺激剤
- 原発性免疫不全症の診断を受けた人のための静脈内免疫グロブリン（IVIG）
- 閉経後骨粗しょう症により骨折した女性のための骨粗しょう症薬
- 認可を受けた医療専門家が投与するその他の注射および点滴薬（例えば、炎症性腸疾患、乾癬、関節リウマチの治療に使用される生物学的製剤） *
- 経口摂取ができない、または消化管で栄養を吸収できない人のための非経口（IV）栄養または経管栄養
予防接種
- 中〜高リスクの人のためのB型肝炎ワクチン * *
- インフルエンザワクチン（「インフルエンザ予防接種」）
- 肺炎球菌ワクチン（「肺炎ショット」）
薬の投与に使用される医療機器
- 輸液ポンプ
- ネブライザー機
*経口化学療法および抗吐き気薬は、パートBの対象となる特定の基準を満たしている必要があります。注射薬の大部分はパートBの対象となりますが、一部の薬物は除外される場合があることに注意してください。カバレッジ要件は毎年変更されます。
* *パートBを対象とするB型肝炎の危険因子には、糖尿病、ESRD、血友病、B型肝炎患者との生活、または血液やその他の体液に曝される可能性のある医療従事者が含まれます。
メディケアパートBについて知っておくべきことパートD処方カバレッジ
処方薬の大部分はメディケアパートDでカバーされています。一部のメディケアアドバンテージプランにはパートDの補償も含まれています。
少なくとも、パートDの計画では、各治療薬クラスの少なくとも2つの薬剤をカバーする必要があります。これらのクラスのうち6つ（抗うつ薬、抗精神病薬、化学療法薬、HIV / AIDS薬、免疫抑制薬、発作薬）については、ほぼすべての薬が対象となります。
パートDプランでは、これらの薬の小売コストの25％以上を請求することもできません。より広範な計画または特定の薬を対象とする計画が必要な場合は、検索を行う必要があります。 2020年の月額32.74ドルの基本プレミアムを超える額を支払う可能性があります。2020年のパートDの全国平均月額入札額は47.59ドルです。
メディケアパートDの代替
簡単に言えば、パートDはパートBが残したものをカバーしています。誰かがメディケアでカバーされていない臓器移植を受けた場合、彼らの免疫抑制薬はパートBではなくパートDでカバーされます。 。
パートBとDの連携方法
メディケアパートBとDは、外来で受け取った薬に対して支払いますが、同じ処方箋に対しては支払いません。メディケアの一部または他の部分のみに目を向けることができます。ただし、病院で受けた薬の両方にそれらを使用できる場合があります。
入院患者として入院したときに病院で受けた薬物は、パートAの控除対象となります。病院に一晩滞在している場合でも、緊急治療室で評価されて自宅に送られたり、監視下に置かれたりするとどうなるかを理解することが重要です。この場合、あなたはあなたの薬の支払いをするためにパートBとDに頼ることができます。
あなたが観察下に置かれるとき、パートBはまだ上記でレビューされた薬の支払いをします。 IV薬を服用している場合、これらは通常カバーされます。ただし、観察滞在中に、承認された薬物のパートBリストに含まれていない経口薬物を受け取ることもあります。この場合、病院で管理された錠剤ごとに請求されます。
払い戻しを受けるために、病院の請求書のコピーをパートDプランに送信します。残念ながら、Part Dフォーミュラリーに含まれている薬を受け取った場合、プランはその代金を支払わない場合があります。
パートBの償還のカット
メディケアは、診療所で投与された薬の支払いを、薬局で受けた薬とは少し異なります。あなたの医者は事前にこれらの薬を購入します。彼らのオフィスはこれらの薬の保管と使用の準備を担当しているため、医師は薬の卸売り取得コストの6％を支払います。彼らは実際に薬を投与するために別々に支払われます。
一部の医師がシステムを悪用して、利益を上げるために最も高価な薬を注文した可能性があるという懸念が提起されました。患者は依然として治療費の20％を支払う必要があるため、これは患者の自己負担費用も増加させます。
Centers for Medicare and Medicaid Services（CMS）の対象となる薬は6％のレートで支払われますが、新しい処方薬には3％の追加費用がかかります。
メディケアパートBの費用メディケアパートBとDのマージ
American Patients Firstプランでは、パートBの処方薬の適用範囲をパートDに移行することを検討しています。残念ながら、特定の病状がある場合は、現在のシステムで実際に支払う金額が増える可能性があります。
まず、すべてのメディケア受給者がパートDの補償を単独で、またはメディケアアドバンテージプランの一部として購入するわけではありません。薬物保険を取得するために、この提案では、パートDプランを購入し、毎月の保険料を支払う必要があります。 2020年の基本保険料は1か月あたり32.74ドルであり、これにより、それを購入する余裕がほとんどない人々の医療費が年間392.88ドル追加されます。自己負担分や共同保険の費用は含まれていません。
第2に、この提案にすべての薬物が含まれるのか、それとも特定のグループの薬物だけが含まれるのかが不明確です。頻繁な静注薬を必要とする人々、特に自己免疫疾患およびリウマチ疾患の生物学的製剤には、重大な影響がある可能性があります。
これらの薬物療法は、パートBの人々にとっては安価である可能性があります。特に、パートDの計画では、処方薬のより高次の薬物に対して高額の自己負担または共同保険を請求できるためです。彼らは、事前の承認を必要とする場合もあれば、特定の薬物をまったく対象にしないことを選択する場合もあります。
メディケアプログラム自体は長期的にはお金を節約できるかもしれませんが、アメリカの患者優先の提案は、メディケアの多くの人々のコストを増加させる可能性があります。
メディケア・アドバンテージ計画はコストを交渉する
キックバック防止法は、製造業者が誰かに価値のあるものを提供したり提供したりして、連邦医療プログラムによって支払いが行われる可能性のあるアイテムまたはサービスの購入を誘導することを禁止しています。これには、メディケアパートBおよびパートDの医薬品が含まれます。これが、クーポン、リベート、またはバウチャーを使用して、メディケアにいるときの薬費を抑えることができない理由です。
あなた自身で製薬会社と交渉することはできませんが、あなたのメディケアアドバンテージプランはあなたに代わって交渉できるかもしれません。最近まで、メディケイドとベテランの保健局だけがそれを行うことができました。現在、CMSにより、メディケアアドバンテージ計画は、メディケアパートBの対象となる医薬品の価格を交渉することができます。これは、2019年に施行されました。
メディケアアドバンテージプランでは、ステップセラピーを使用してコストを抑えることでこれを実現します。このシナリオでは、最初の治療が効果的でない場合は、より高価な代替薬に切り替える前に、より安価な薬を試すことを計画で必要とする場合があります。このモデルを使用した民間保険プランは15〜20％の割引を達成しましたが、メディケアは全額を支払いました。
ステップセラピーは、パートDの薬に費やす金額にも影響します。これは、プランで推奨されているより安価な投薬オプションが、パートDフォーミュラリーに含まれる可能性が高いためです。目標は、メディケアアドバンテージ計画にコストを含めることです。これは、コストを低コストのパートDの代替品にシフトし、より高価な医師が投与するパートBの薬物から遠ざけることによってこれを行います。
ベリーウェルからの一言
パートBとパートDの両方でメディケアの処方薬のカバレッジを獲得していることに誰もが気づいているわけではありません。これらのプログラムがどのように連携するかを理解することは役立ちますが、今後どのような変化が起きるかを理解することがより重要かもしれません。連邦政府は、パートBの薬剤を投与する医師への支払い方法を変更し、パートBの処方薬の適用範囲をパートDに統合することを検討しています。また、メディケアアドバンテージがパートBの薬の費用を製薬会社と交渉することを可能にします。これらの変更は、ポケットから支払う金額に影響を与える可能性があります。