コンテンツ
- 取引所は登録ポータルであり、保険会社ではありません
- 「On-Exchange」と「Off-Exchange」の違いは何ですか？
- 取引所外で販売される非ACA準拠のプラン
- 誰が取引所を使用できますか？
- ACAの交換を通じて何人の人々が報道されていますか？
- 健康保険取引所のしくみ
- あなたの健康保険取引所を見つける
健康保険交換という言葉は、最も一般的には 公衆 手頃な価格のケア法（ACA、別名オバマケア）のために政府によって開発された医療保険取引所ですが、民間の医療保険取引所は存在します。民間の健康保険取引所は通常、いくつかの大規模な雇用主にサービスを提供するように設計されているため、ほとんどの人は仕事ベースの健康保険にサインアップしたときにのみ遭遇します。
公的医療保険取引所は、ACAに準拠した個人および家族の健康保険プランを購入するために使用されます（「個人および家族」または「個人市場」とは、雇用者を通じて取得される補償とは対照的に、人々が自分で購入する健康保険を意味しますまたは、メディケアやメディケイドのような政府が運営するプログラムを介して）。そして、これらの取引所は、人々がプレミアム補助金とコストシェア削減を得ることができる唯一の場所であり、数百万の適格な登録者のプレミアムと自己負担費用を削減するのに役立ちます（2020年に960万人が交換を通じてプレミアム補助金を受け取っていた。 560万人がコストを削減しました）。
収入に基づいてメディケイドの対象となる人々は、州の交換を介してメディケイドに登録できます（直接の適格性決定により、メディケイドの対象となる可能性が高いことが示されると、交換によって州のメディケイドオフィスに直接誘導されます） 。
一部の州では、小規模ビジネスの小規模グループプランが取引所からも利用できます。しかし、その市場のセグメントには登録者がほとんどいないため、連邦政府は2017年5月に中小企業の登録システムを運用しないことを発表しました（2017年の時点で33の州で使用）2017年の終わり以降。代わりに、これらの州の中小企業は保険会社を通じて直接、またはブローカーの助けを借りて加入し、交換を通じて保険料を支払うのではなく、保険会社に保険料を支払います。しかし、SHOP認定プランは、エージェント、ブローカー、保険会社を通じて、一部の州の限られた地域でのみ利用できます。 HealthCare.govを使用するほとんどの州では、そのプログラムへの関心が低いため、SHOP認定のプランはまったくありません。
ただし、この記事では、ACAの公的医療保険取引所と、取引所のプライベートプラン登録の大部分を占める個々の市場の健康保険プランに焦点を当てています。各州には交換があるので、それは複数の「交換」です。そして言葉は 市場 買い物客が露店から露天商に出向き、売店の商品をチェックするという物理的な場所のイメージを呼び起こします。ほとんどの人はインターネットを介して健康保険にアクセスします。最大の健康保険取引所であるHealthCare.govは連邦政府によって運営されており、38州の健康保険買い物客にサービスを提供しています。他の12の州とコロンビア特別区は、それぞれ独自の交流を行っています。現在、ペンシルベニア、メイン、バージニア、ニューメキシコなど、HealthCare.govを使用しているいくつかの州は、独自の交流に移行するさまざまな段階にあります今後数年間で完全に国営の取引所となるため、連邦が運営する取引所プラットフォームに依存している州の数は、時間とともに減少すると予想されます。
取引所は登録ポータルであり、保険会社ではありません
エクスチェンジはカバレッジを購入するための単なるプラットフォームであることを理解することが重要です。たとえば、カバードカリフォルニア経由で健康保険を購入する場合（カリフォルニア州の国営取引所）、カバードカリフォルニアは保険会社ではありません。代わりに、保険会社は、Health NetまたはBlue Shield、Anthem、または対象カリフォルニアを介して補償を提供するその他の民間保険会社になります。
州は、独自の交換を作成するか、連邦政府に依存して交換を作成するかを選択できました。一部の州では、州と連邦政府のパートナーシップであるハイブリッド取引所、または連邦登録プラットフォーム（HealthCare.gov）を使用する国営の取引所があります。 2020年現在、13の完全な国営の取引所、登録にHealthCare.govを使用する6つの国営の取引所、6つの州と連邦のパートナーシップ取引所、および26の連邦が運営する取引所があります（2019年まで、ネバダ州は、登録にはHealthCare.govを使用しましたが、ネバダ州は2020年の時点で完全に国営の交換機関です）
また、混乱を招く可能性があるもう1つの点を明確にするために、「交換」と「市場」という用語は同じ意味で使用されています。しかし、「市場」という用語はより一般的に使用されています。したがって、健康保険の取引所または市場は、人々がさまざまなオプションを比較して登録するために使用できる各州のポータルを具体的に指しますが、「健康保険市場」という用語ははるかに広く適用され、取引所と雇用者の外で販売される計画を含めることができます-後援された計画および祖母と祖父の計画。
「On-Exchange」と「Off-Exchange」の違いは何ですか？
個人市場で健康保険プランを購入している場合は、「取引所内」プランと「取引所外」プランを比較する人々の声が聞こえるでしょう。 「取引所内」プランは、取引所を通じて購入されたものです。人々は自分で為替プランを購入したり、ブローカーやナビゲーターの助けを借りたりすることができます（場合によっては、「ブローカー」プランはオンラインブローカーのWebサイトから購入できます。ブローカーまたはプライベートWebサイトを再利用して、希望する場合は取引所でのプランを確実に取得できるようにします。
一方、「オフ交換」プランは、州内のACA交換を経由せずに購入されます。保険会社から直接購入することも、ブローカーの助けを借りて購入することもできます。 プレミアム以外の助成金とコストシェアリング助成金は、オフエクスチェンジプランを購入した場合は利用できません、それ以外の場合でも対象となります（そして、取引所外のプランを購入した場合は戻って納税申告書にプレミアム補助金を請求することはできません。プレミアム補助金を前払いします）。
しかし、多くの場合、計画自体は交換時と交換時で同一またはほぼ同一です。 有効期限が2014年1月以降のすべての個々の主要な医療計画は、取引所で販売されているか取引所外で販売されているかに関係なく、ACAに完全に準拠している必要があります。。その部分は重要です：保険会社は、たとえ取引所外で販売したとしても、コンプライアンスに準拠していない主要な医療計画を個々の市場で販売することはできません。
州が交換をどのように構成しているかに応じて、交換で利用可能なヘルスプランは、単にACAに準拠するだけでなく、追加の要件に準拠する必要がある場合があります。
一部の保険会社は、取引所内での販売計画のみを提供することを選択し、他の保険者は、取引所外での提供のみを提供し、他の保険会社は、取引所内および取引所外の両方での計画を提供します（ワシントンDCは、取引所外での販売を許可していません。ACAに準拠した個人および小グループの健康プランは、地区の健康保険取引所であるDC Health Link経由でのみ購入できます。
取引所外で販売される非ACA準拠のプラン
現在エクスチェンジの外で販売されているが、ACAに準拠していないプランは、一般に「例外給付」のカテゴリに分類されます。これは、プランがACAの規則から明確に除外され、定義上、個々の主要な医療ではないことを意味します健康保険。例外となる給付には、短期健康保険、限定給付制度、固定補償制度、事故補足、重症疾患/特定疾患計画、歯科/視力保険が含まれます。
ヘルスケア共有省庁（およびカンザス州、アイオワ州、テネシー州、2021年現在、インディアナ州を含むいくつかの州の農場局の計画）を含む他のさまざまなタイプの補償範囲もあり、これらは健康保険と見なされないため、健康保険の規則や規制の対象ではありません。
これらの計画の一部は、短期計画、医療共有省の計画、農業局の計画など、少なくともしばらくの間はスタンドアロンの医療保険として機能するように設計されていますが、 ACAに準拠した計画。例外的な特典の残りの部分は、補足的な補償として機能するように設計されています。例外の給付と「非保険」プランは、ほとんどの地域で取引所外で利用できます（歯科/ビジョンプランは、多くの地域で取引所で利用できます）。
誰が取引所を使用できますか？
投獄されておらず、メディケアに登録されていないすべての米国市民および合法的に存在する居住者は、居住している州と引き換えにヘルスプランを購入する資格があります。文書化されていない移民は、プレミアム補助金がなくても、交換を通じてカバレッジに登録することはできません。
一部の州では、中小企業は取引所で補償を購入することもできます（ほとんどの州では、これは最大50人の従業員を持つ企業に限定されています）。 HealthCare.govの小規模ビジネス取引所を使用している州では、取引所は登録を処理しておらず、代わりに企業が保険会社に直接登録されていることに注意してください。国営の取引所の一部もこのアプローチを使用しているため、小グループの健康保険の取引所での利用はかなり制限されています。
ACAのグラスリー改正の結果として、議会とその職員は、交換で補償を取得する必要があります。この要件に対応し、議会と職員が雇用主の保険料負担を失わないようにするために、政府は、議会と職員がコロンビア特別区での国営の交換（DC Health Link）を通じて小グループの計画に登録できるようにする回避策を作成しました。 DC Health Linkは2017年4月に、小グループの登録者の約11,000人が議会とそのスタッフのメンバーであったと報告しました。議会のメンバーとそのスタッフの年間オープン登録期間は、秋に1か月間実行されます（これは登録です）雇用者が後援する補償の期間。これは、DC Health Linkを通じて自分の健康保険を購入する個人に適用されるオープン登録期間と同じではありません）。
ACAの交換を通じて何人の人々が報道されていますか？
2020年のカバレッジ（ほとんどの州では2019年12月15日に終了）のオープン登録の終了時に、HealthCare.govおよび13の国営エクスチェンジを介して行われた登録を含む、個々の市場計画でのエクスチェンジの登録総数は1140万人でした。 。
前年の2019年の報道では、ほぼ同じ人数の11.4百万人が、オープン登録時にエクスチェンジを介して報道に登録しました。 2019年半ばの時点で、有効登録（つまり、保険料が支払われた有効なポリシー）は約102万人でした。有効登録は、オープン登録中にサインアップした人の数より常に少ないです。最初の保険料を払わなかったり、加入直後に保険をキャンセルしたりする人が必ずいます。
何百万人ものアメリカ人がCOVID-19パンデミックのために雇用者が後援するカバレッジの喪失に直面しているので、取引所を通じて個々の市場計画に登録する人々の数は2020年に増加すると広く予想されています。彼らの多くは、COBRAまたは州の継続により雇用主提供のプランを継続するオプションを持っていますが、彼らはまた、交換で個別の補償を購入する選択肢を持っています。また、2020年のオープン登録ウィンドウは、COVIDパンデミックが米国で成立する前に終了しましたが、雇用主が後援する保険の喪失は、年間の発生時期に関係なく、特別な登録期間を引き起こします。
中小企業はエクスチェンジを通じてプランに登録できますが、2017年の全国の中小企業エクスチェンジプランに登録した人は20万人未満でした-ACAエクスチェンジの登録者の大多数は個々の市場をカバーしています。
健康保険取引所のしくみ
取引所は、競争を促進し、比較ショッピングを容易にするように設計されています。 保険会社は取引所であなたのビジネスを競います。この直接競争は、健康保険料のコストを抑えるためのものです。取引所/市場は、「りんごからりんご」へのアプローチを使用することにより、計画の比較を容易にします。
交換によって提供されるすべての健康保険ポリシーは、提供される具体的な補償範囲が州によって使用されるベンチマーク計画に応じて州によって異なるが、最低限の基本的な健康上の利点のセットを提供します。 （重要な健康上の利点のカバーはACA準拠の一部であるため、地域で利用可能な交換外の個々の主要な医療計画も重要な健康上の利点をカバーします。）：
- 外来診療（外来）
- 救急サービス
- 入院
- 出産と新生児のケア
- 物質使用障害の治療を含むメンタルヘルスケア）
- 処方薬
- デバイスを含むリハビリサービスおよびハビリテーションサービス
- 実験室サービス
- 予防ケア
- 小児の視力と歯科治療（成人の歯科および視力サービスの補償は必要ありません。小児の歯科補償の規則は、他の基本的な健康上の利点とは少し異なります）。
一部の州では、交換所で標準化されたプランを利用できます。カリフォルニアの交換では、すべての計画が標準化されています。
交換で提供されるすべての健康保険証券は、壊滅的、ブロンズ、シルバー、ゴールド、またはプラチナの5つの福利厚生の1つに準拠する必要があります。交換時と交換時の両方で、ポリシーの福利厚生層（ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナ）は、プランが支払う平均の対象となる医療費の割合を表します。これは、プランの保険数理値（AV）とも呼ばれます。これらの特典階層がどのように機能するかについては、「ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナ-金属階層システムについて」をご覧ください。国のほとんどの地域では、プラチナプランが不足しているか、まったく利用できません。シルバーとゴールドのプランは国のすべての地域で利用でき（交換でプランを提供する保険会社は最低でもシルバーとゴールドのレベルでそれらを提供する必要があります）、米国のほぼすべての郡でブロンズプランを利用できます。
壊滅的な計画は、標準的な人口にとって重要な健康上の利益のコストの60％未満をカバーしますが、それでもなお、自己負担コストのACAの上限を守る必要があります。破滅的な計画には、控除の前に3回のプライマリケアオフィスへの訪問も含まれ、特定の予防的ケアは、すべてのACA準拠プランと同様に完全にカバーされます。それ以外はすべて控除対象に適用され、それが満たされた後にのみカバーされます。取引所内および取引所外の両方で、壊滅的な計画を利用できるのは、30歳までの方、または補償を購入する義務からの免除を受ける資格がある人のみです（補償がないことに対する連邦の罰則はありませんが、義務はそれ自体はまだ存在しており、30歳以上の場合、壊滅的なプランを購入するには免除が必要です）。
取引所は、健康保険の支払いに役立つ助成金を提供します。 健康保険取引所は、適度な収入のアメリカ人にとって健康保険をより手頃な価格にする政府の補助金（プレミアム税額控除）への唯一のアクセスポイントです。政府の健康保険の補助金は健康保険の交換所から申請できます。補助金は健康保険の交換所で購入した健康保険にのみ有効です。健康保険の助成金について詳しくは、「健康保険の支払いに関するサポートを受けられますか？」をご覧ください。
あなたがプレミアム補助金の対象となるかもしれないが、収入の変動により確信が持てない場合でも、取引所を通じてプランを購入することを検討する必要があります。あなたは全額を支払い、後で戻ってあなたの納税申告書に（それは本当に単なる税額控除なので）補助金を請求することができます。しかし、もしあなたの計画を取引所外で購入したならば、あなたはそれをすることができません。
しかし、2018年に適用され始めた新しいひねりがあります。プレミアム補助金の対象ではなく、シルバーレベルのプランを購入したい人は、プランの非交換バージョンの方が安価であることに気付くでしょう。それは、費用分担金の費用が保険料に追加される方法が原因です。
ただし、2018年と2019年には、収入が減少し、助成金の支給対象となった場合、年の途中で交換プランに戻すことはできませんでした。適格イベントを経験した人々には常に例外がありましたが、あなたがすでに交換プランに登録していない限り、収入の変化は適格イベントではありませんでした。しかし、2020年の時点で状況が変わりましたが、交換外の保険を所持し、所得の変動を経験して補助金の対象となる人を対象とした新しい特別登録期間が導入されました。ただし、それでも慎重に検討することが重要です。新しいプランに切り替えると、控除額と自己負担額が最初からやり直されるため、中間計画の変更（つまり、取引所外から取引所への変更）の長所と短所。
プレミアム補助金に加えて、コストシェアリング補助金（コストシェアリング割引とも呼ばれます）も、州の交換を通じてシルバープランを購入した場合にのみ利用できます。収入によって費用分担金やプレミアム補助金の対象となる場合は、利用可能な支援を利用するために、交換を通じて保険会社を登録するのではなく、保険会社に登録することをお勧めします。
あなたの健康保険取引所を見つける
あなたの州は、カリフォルニア州が運営する保険、カバードカリフォルニアなど、独自の健康保険取引所を運営している場合があります。または、州が健康保険交換を作成しないか、交換を作成するが連邦登録プラットフォームを使用することを選択した可能性があります。その場合、住民はHealthCare.govで連邦政府の交換を使用します。
以下の州には独自の登録Webサイトがありますが、HealthCare.govから開始して州をクリックするか、郵便番号を入力することで、それらにアクセスできます。
- カリフォルニア
- コロラド
- コネチカット
- コロンビア特別区
- アイダホ
- メリーランド
- マサチューセッツ
- ミネソタ
- ネバダ
- ニューヨーク
- ロードアイランド
- バーモント
- ワシントン
すべての州で、交換（および交換の外側）への登録は、年間オープン登録ウィンドウ（ほとんどの州では11月1日から12月15日）と、対象イベントによってトリガーされる特別な登録期間に制限されています。
独自のExchange登録プラットフォームを実行している（つまり、HealthCare.govを使用していない）州は、独自の裁量で特別な登録期間を作成できます。 COVID-19パンデミックの中で、国営の13の取引所のうち12か所が無保険の住民のための特別な登録ウィンドウを開きました（DCでは、特別な登録期間は、COVID-19のパンデミックとは対照的に、地区の個別の義務によるものです、ただし、無保険の人々が補償範囲にサインアップすることは引き続き可能です）。
連邦政府はこれまでのところ、HealthCare.govを使用する州の無保険の住民に同様の登録ウィンドウを提供することを拒否しています。しかし、すべての州で、雇用主が提供する健康保険を失った人々は、保険の喪失によって引き起こされる特別な登録期間の資格があります。