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コストシェアリングとは、あなたとあなたの健康保険会社の両方がその年の間にあなたの医療費の一部を支払うという事実を指します。医療保険会社は、医療サービスの過剰利用を防ぎ、健康保険料を抑えるために、医療費の一部を支払う必要があります。コストシェアリングが低いプラン（つまり、医療費が必要な場合の控除額、自己負担金、自己負担額が低いプラン）のプレミアムは高くなる傾向がありますが、コストシェアリングが高いプランのプレミアムは低くなる傾向があります。コストシェアリングは2つの方法で保険料を削減します（保険会社のお金を節約するため）。まず、請求書の一部を支払います。保険会社と費用を分担しているので、保険会社の負担は少なくなります。第2に、請求額の一部を支払う必要があるため、本当に必要な場合にのみ医療を受けられる可能性が高くなります。
医療を受けるときに何も払わない制度への移行を求める医療改革提案もある。しかし、当面の間、コストシェアリングは、民間の医療プラン、メディケア、さらにはメディケイドを含む、米国のほぼすべての既存の健康保険プログラムに組み込まれています。
コストシェアリングの最も一般的な形式は、控除、自己負担、および共同保険です。健康保険の補償を受けるために支払う毎月の保険料は、一種の費用分担とは見なされません。これらの各タイプのコスト共有がどのように機能するかを理解するために、少し時間を取ってみましょう。
控除可能
の 控除可能 あなたの健康計画があなたの費用をカバーし始める前にあなたが特定のサービスのために支払わなければならない金額です。ほとんどの医療プランでは、医療費と処方薬の経費が別々に控除される場合もありますが、1年に1回控除額が適用されます。
ほとんどの健康プランには控除額がありますが、それらのサイズはかなり異なります。一部のプランは250ドルまたは500ドルほどの控除額がありますが、他のプランは5,000ドルを超える控除額があります。ただし、共同保険（後述）とは異なり、控除額は請求書の割合ではなく、事前に決定された金額になります。手頃な価格のケア法（ACA）は、すべてのプラン（祖父または祖母であるプランを除く）の自己負担額の合計を2020年に$ 8,150（2021年に$ 8,550）に制限しているため、控除額を超えることはできませんその量。
損金算入可能額を支払うと、ヘルスプランは、その年の残りの継続的な医療費のタブの少なくとも一部を受け取り始めます。ただし、健康プランに医師の診察や処方箋などのサービスの自己負担金が含まれている場合は、年間の自己負担額の上限に達するまで、それらの自己負担金を引き続き支払います。
オリジナルメディケアをお持ちの場合、パートAの控除額は、年ごとではなく給付期間ごとに1回適用されます。したがって、特定の年に複数の控除額を支払う必要が生じる可能性がありますが、年末に入院していて、新しい年が始まるときにまだ入院している場合は、控除額を2回支払う。
返済
控除のように、 自己負担 （別名、コペイ）は、特定の医療サービスに対して支払う定額です。しかし、自己負担額は控除額よりはるかに小さい傾向があります。たとえば、健康プランでは1,500ドルの損金算入が可能ですが、かかりつけの医師の診察に必要なのは35ドルの自己負担だけです。
その場合、あなたは医者に会うために35ドルを支払うでしょう、そしてあなたの健康計画はあなたがその年の間あなたの控除をすでに満たしていたかどうかに関係なく、医者の請求書の残りを支払うでしょう。控除可能な処方箋が満たされた後にのみ処方薬の自己負担を認めるようになるいくつかの健康計画があります。このようなプランでは、最初の500ドルの処方薬の費用を支払い、その後、処方箋ごとに設定された自己負担額の支払いを開始します。
一般に、自己負担と控除対象は異なるサービスに適用され、自己負担に費やす金額は控除対象には含まれません（ただし、すべての医療プランは異なるため、細かい内容を確認してください）。ただし、すべてのACA準拠プランは、プランの自己負担額の上限に向けて自己負担に費やす金額をカウントし、控除額もその最大支出上限にカウントします。
そして、いくつかの健康計画は、彼らが「病院の自己負担金」と呼んでいるものを500ドル以上にするかもしれない。これは、控除対象と見なされるものに沿った金額ですが、差額は、自己負担額が1年に複数回評価される可能性があります（自己負担額の上限に達するまで）。複数回入院している場合でも、通常は1回しか評価されません（上記のように、メディケアパートAを使用している場合は、動作が異なります）。
共同保険
損金算入や自己負担とは異なり、 共同保険 特定の金額ではありません。代わりに、それは総コストの割合です。共保険は通常、損金算入可能額が満たされた後に適用され、プランの自己負担額に達するまで支払いを続けます。共同保険は、通常、自己負担でカバーされるサービスには適用されません。
したがって、プランに$ 1,000の控除額と80/20のコインシュアランスがあり、最大$ 4,000の自己負担制限があるとします。さて、あなたが$ 3,000の小さな外来手術をしていて、それがその年のあなたの最初の医療費であると仮定しましょう（つまり、あなたはその年の初めにあなたの控除対象者に対して何も支払っていません）。最初の$ 1,000（控除可能）を支払い、残りの$ 2,000の20％も支払います。それはあなたの請求書に400ドルを追加し、手術のための自己負担の合計を1400ドルにするでしょう。あなたの保険は他の1,600ドル（あなたの控除額を上回っていた請求書の部分の80％）をカバーします。
ここで、年内に事故が発生し、医療費が200,000ドルに達したとします。あなたはすでに損金算入可能になっているので、あなたは共同保険にまっすぐ進みます。請求書の20％を支払います ただし、2,600ドルを支払うまで。これは、あなたの健康計画には4,000ドルの自己負担額があり、すでに1,400ドルの自己負担額を以前の手術に費やしているためです。したがって、事故復旧の請求書の最初の$ 13,000は保険会社とあなたの間で80/20に分割されます（$ 13,000の20％は$ 2,600）。その時点で、事前承認、紹介、ステップ療法などのヘルスプランのルールに準拠している限り、保険契約は、残りの年の対象ネットワーク内費用の100％の支払いを開始します。
コストシェアリングとアウトオブポケットの最大
医療費が大きい場合、費用の分担は高額になる可能性があるため、祖父や祖母である場合を除き、費用分担を必要とするすべての医療計画には、費用の分担額に上限を設けるポケット外の最大額もあります。あなたは毎年責任を負います（この議論では、すべての数値は、健康保険会社のネットワーク内でケアを受けた場合の自己負担費用の上限を指します。ネットワーク外に行く場合、自己負担額は最大値は高くなるか、場合によっては無制限になります）。
2014年より前は、健康プランの自己負担額の上限を規定する規制はなく、一部のプランでは自己負担額をまったく制限していませんでしたが、それは比較的まれでした。しかし、Affordable Care Actはそれを変更し、2020年には新しい医療プランの自己負担額の上限が8,150ドルを超えることはできません（上限は2021年に8,550ドルに増加します）。多くの計画では、自己負担額がそのレベルを下回っていますが、それを超えることはできません。さらに、2016年に施行されたルールでは、対象となる個人であっても、1人の個人がその年の自己負担額を超える額を自己負担する必要はありません。個別プランではなくファミリープランの下で。
控除額、自己負担分、および共保険で十分な額を支払い、自己負担額の上限に達すると、ヘルスプランは費用分担を一時停止し、年間の残りの期間中、対象となる医療費の100％を受け取ります。ネットワーク内の病院や医師を使い続ける。
コストシェアリングと手頃な価格のケア法
Affordable Care Act（ACA）により、かなりの量の予防的ヘルスケアが費用分担から免除されました。つまり、年齢に応じたマンモグラム、コレステロールスクリーニング、および多くのワクチンは、控除、自己負担、または共同保険の対象ではありません。
ACAはまた、あなたがかなり低い収入を持っている場合にあなたの健康保険をより手頃な価格で利用できるようにするための費用分担補助金を作成しました。コストシェアリング補助金は、保険を使用するたびに、損金算入、自己負担、および共同保険で支払う金額を引き下げます。収入が貧困レベルの250％を超えない場合、コストシェアリング補助金は取引所のシルバープランに自動的に組み込まれます（2020年の補償範囲の場合、コストシェアリング補助金の対象となる所得上限は、1人の個人につき31,225ドルで、 4人家族の場合は64,375ドル。これらの金額は、前年の数値が常に使用されているため、2019年の連邦貧困レベルに基づいています）
保険が適用されないものについてはどうですか？
費用分担と自己負担費用という用語は同じ意味で使用されることがありますが、治療が健康保険でカバーされているかどうかに関係なく、人々は自分で支払う医療費を「自己負担」と表現することがよくあります。ただし、治療がまったくカバーされていない場合、費やした金額はプランでのコスト分担とは見なされず、プランの自己負担上限にはカウントされません。
たとえば、脂肪吸引術などの美容処置は通常、健康保険の対象外であるため、そのような治療を受ける場合は、自分で支払う必要があります。別の歯科保険に加入していない限り、同じことが成人の歯科治療にも当てはまります。あなたはこれらの費用を「自己負担」と考えているかもしれません（実際、彼らはあなた自身のポケットから出ています）、あなたが使うお金はあなたの健康プランの自己負担の最大値にカウントされませんし、それはあなたの計画の下でのコストシェアリングを考慮しました。
コストシェアリングは健康保険プランごとにかなり異なるため、保険を使用する必要がある前に、プランの詳細を確実に理解して、治療に支払わなければならない金額が不足しないようにする必要があります驚きとして来ます。