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HIV治療の失敗は、抗レトロウイルス薬が治療の目標、つまりHIVウイルス活性の抑制または日和見感染を防ぐための免疫機能の回復を達成できないと判断された場合に発生します。治療の失敗は次のように分類できます ウイルス学的 （ウイルスに関する）、免疫学的 （免疫系に関する）、またはその両方。治療の失敗が発生した場合、最初のステップは、失敗の原因となった可能性のある要因を特定することです。
- 次善の薬物アドヒアランス
- 後天的な薬剤耐性
- 以前の治療失敗
- 食物制限の順守不足
- 治療前のCD4数が少ない
- 同時感染（C型肝炎や結核など）
- 薬物間相互作用
- 薬物の吸収または代謝の問題
- アドヒアランスに影響を与える可能性のある薬物の副作用
- アドヒアランスにも影響を与える可能性がある未治療のうつ病または薬物使用
ウイルス学的障害
ウイルス学的障害は、200コピー/ mL未満のHIVウイルス量を達成または維持できないこととして定義されます。これは、ウイルス量が200を下回った場合にすぐに治療を変更する必要があるという意味ではありません。これは、患者のアドヒアランスと投薬実践が確認されたら、医師が情報に基づいた臨床判断を行うための基準として機能します。
同様に、この定義は、最適ではないウイルス抑制を維持することが許容可能であることを示唆するものではありません。 「ほぼ検出不可能な」ウイルス量（すなわち、50〜199コピー/ mL）でも懸念すべきであり、最近の研究では、6か月間持続する低レベルのウイルス活動により、1年以内にウイルス学的失敗のリスクが高まることが示唆されています約400パーセント。
（対照的に、時折のウイルスの「ブリップ」は、一般的にウイルス学的な失敗を予測するものではありません。）
不十分な服薬アドヒアランスと後天的な薬剤耐性は今日、特に一次治療において、ウイルス学的失敗の2つの主要な原因と考えられています。研究によると、平均4人に1人の患者は順守不良の結果として失敗を経験しますが、後天性の薬剤耐性が原因で4〜6％の患者が失敗します。
順守不良が失敗の中心にある場合、医師と患者の両方が根本的な原因を特定することが重要です。多くの場合、治療の簡素化（例えば、錠剤の負担の軽減、投与頻度の低減）は、アドヒアランスに対する機能的障壁を最小限に抑えるのに役立ちます。感情的または薬物乱用の問題にも対処する必要があります。必要に応じて、治療センターまたはサポートカウンセラーに紹介されます。
遺伝学的耐性検査によってウイルス学的な失敗が確認されたとしても、新しい治療法に進む前に、アドヒアランスの問題を修正することが重要です。アドヒアランスがHIV管理の継続的な側面として扱われていない限り、再発の可能性は高くなります。
HIV医師ディスカッションガイド
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セラピーを変える
ウイルス学的失敗とは、「ウイルスプール」内のウイルスの亜集団が1つまたは複数の薬剤に対して耐性があることを意味します。成長を許された場合、耐性ウイルスは多剤障害が発生するまで耐性に耐性を構築します。
薬剤耐性が疑われ、患者のウイルス量が500コピー/ mLを超える場合は、遺伝子耐性検査が推奨されます。検査は、患者がまだ失敗したレジメンを取っている間、または治療を中止してから4週間以内に行われます。これは、患者の治療歴のレビューとともに、治療の選択を前進させるのに役立ちます。
薬剤耐性が確認されたら、追加の薬剤耐性変異の発生を防ぐために、できるだけ早く治療法を変更することが重要です。
理想的には、新しいレジメンは少なくとも2つ、できれば3つの新しい有効な薬剤を含むでしょう。単一の活性薬物を追加すると ない 薬剤耐性の発達のみを高める可能性があるため、推奨されています。
薬剤の選択は、潜在的なクラス間薬剤耐性を評価するため、または特定の薬剤が部分的な耐性にもかかわらず有用性を維持しているかどうかを判断するために、専門家のレビューに基づく必要があります。
研究は、患者がその後の治療に対してよりよく反応する傾向があることを示しています。これは、患者が新しい治療を開始するとき、一般にCD4数が多い/ウイルス量が少ないか、または新しい世代の薬が深い抵抗のある患者の治療に適しているという事実が原因である可能性があります。研究はまた、アドヒアランスが不十分なために治療に失敗した患者は、セカンドライン療法のアドヒアランス率を改善する傾向があることも示しています。
ただし、すべての患者、特に何年にもわたって複数の治療を受けてきた患者では、完全なウイルス抑制が可能ではない場合があることに注意することが重要です。そのような場合、薬物毒性を最小限に抑え、患者のCD4数を維持することを目的として、治療を常に継続する必要があります。
CD4カウントが100細胞/ mL未満で、治療法の選択肢が少ない治療経験者には、別の薬剤を追加することで、疾患の即時進行のリスクを減らすことができます。
免疫不全
免疫不全の定義はかなり鈍いものであり、次の2つの方法のいずれかで説明しています。
- ウイルス抑制にもかかわらず、患者のCD4数を特定のしきい値（たとえば、350または500細胞/ mL以上）を超えて増加させることができない
- ウイルスの抑制にもかかわらず、患者のCD4を治療前のレベルよりも一定量増加させることができない
データは非常に変動しやすいままですが、一部の研究では、ウイルス抑制にもかかわらず、異常に低いCD4数の患者の割合が30％に達する可能性があることを示唆しています。
免疫不全に対処する際の困難は、治療前のCD4数が少ないか、「最下点」のCD4数が少ない（つまり、記録上の最も歴史的なCD4数が最も少ない）ことに最も関連していることです。簡単に言えば、治療前に患者の免疫系が危険にさらされているほど、その免疫機能を回復することが難しくなります。
そのため、現在のHIVガイドラインでは、免疫機能がまだ損なわれていない状態で早期に治療を開始することが推奨されています。
一方、免疫学的障害は、治療前のCD4数が多くても発生する可能性があります。これは、過去またはアクティブな同時感染、高齢、またはHIV自体によって引き起こされる持続的な炎症の影響である可能性があります。他の場合では、これが発生する明確な理由はありません。
さらに問題なのは、免疫不全を治療する方法について実際のコンセンサスがないという事実です。一部の治療者は、これが実際に影響を与えるという証拠はありませんが、治療法の変更または追加の抗レトロウイルス薬の追加を提案しています。
ただし、免疫不全が確認された場合は、以下の点について患者を十分に評価する必要があります。
- 白血球の産生（特にCD4 + T細胞）を減少させる可能性のある併用薬で、可能な場合はいつでも薬物の代用または中止
- 免疫反応の低下の一因となっている可能性がある未治療の同時感染または深刻な病状
いくつかの免疫ベースの治療法が調査されていますが、現在、臨床試験以外では推奨されていません。