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医師が検査、投薬、または処置を勧め、健康保険がそれを払わないとしたら、それは恐ろしいことです。機能する代替のテスト、投薬、または手順があり、あなたの健康計画がカバーする場合、この状況は単に苛立たしい迷惑です。しかし、テスト、投薬、または手順が のみ うまくいくものは、状況は生命を脅かす可能性があります。この申し立てまたは事前承認の拒否があなたに起こった場合、怒って拒否と戦うことはよくあります。ただし、この戦いにエネルギーを費やす前に、まず何が起こったのか、そしてなぜあなたの健康計画が支払えないのかを正確に把握してください。
事前承認リクエストの請求が拒否または拒否された原因を調査する際に、特定の医療問題の治療基準や、保険会社がどのように考えるかについて貴重な洞察を得ることができます。あなたの健康保険会社との戦いが必要になった場合、あなたはより有能な戦士になります。
あなたの健康保険があなたの医者があなたが必要とすると言うケアにお金を払わない理由
1.必要なのは、健康プランの対象となるメリットではありません。
健康プランがこの理由であなたの主張を拒否したり、事前承認リクエストを拒否したりする場合、それは基本的に、状況がどうであれ、ポリシーがそのテスト、治療、または薬物をカバーしていないことを示しています。
あなたの保険会社 すべき ポリシーが提供するメリットとカバーされないものを正確に把握しているが、 時々あなたの保険会社は間違っています。ポリシーを注意深く確認してください。あなたの健康保険があなたの仕事を通してであるならば、あなたが実際にあなたの健康保険がカバーされないと言っているサービスの保険を持っているかどうか確かめるためにあなたの従業員福利厚生事務所に確認してください。
米国では、現在、小規模なグループと個人の健康プランが本質的な健康上の利点をカバーする必要がありますが、大規模なグループの雇用主ベースのプランと祖父のプランは、これと同じ範囲を提供する必要はありません。 [ほとんどの州で、「小グループ」とは、最大50人の従業員を抱える雇用主を意味します。しかし、カリフォルニア、コロラド、ニューヨーク、バーモントでは、最大100人の従業員を持つグループは小グループと見なされます。つまり、彼らの健康計画は、祖父がいない限り、本質的な健康上の利点をカバーします。]
ポリシーが実際に持っていると述べている補償範囲の利点が拒否されていると感じた場合は、健康計画の小冊子が説明している控訴手続きに従ってください。また、補償範囲が職務に基づいている場合は従業員福利厚生事務所に、保険が職務に基づいていない場合は州の保険委員に支援を求めてください。
2.ヘルスプランの適用範囲がネットワーク内のプロバイダーに限定されている場合、ネットワーク外のプロバイダーからケアを受けます。
ごく少数の例外を除いて、HMOまたはEPOがある場合、補償範囲は、ヘルスプランが契約しているネットワークプロバイダーに限定されます。ネットワーク外のプロバイダーを使用する場合、健康保険は支払いません。
事前承認を要求していて、選択したプロバイダーが原因で事前承認リクエストが拒否された場合は、ネットワーク外のプロバイダーではなく、ネットワーク内のプロバイダーを使用してリクエストを再送信できます。
ただし、すでにケアを受けており、ネットワークの外に出たためにヘルスプランが請求を支払わない場合は、より困難な戦いに直面することになります。ネットワーク内のプロバイダーがその特定のサービスを提供できないため、ネットワークの外に出なければならないことを示すことができれば、成功する可能性があります。緊急事態であることを示すことができ、必要なケアを提供できる最も近いプロバイダーに行った場合も、成功する可能性があります。
3.あなたの健康計画は、検査、治療または薬物が医学的に必要であるとは考えていません。
請求または事前承認のリクエストが医療上の必要の拒否を受けた場合、医師の推奨するケアは本当に必要ないと考えているため、健康保険は支払わないように聞こえます。これはあなたの健康計画が実際に言っていることかもしれませんが、そうではないかもしれません。
医療の必要性が否定されない理由はいくつかあります 本当に あなたの健康計画は、ケアが不要であると考えていることを意味します。医療上の必要性の否定が正確に何を意味するかを理解するために、いくつかの掘り下げを行う必要があります。良いニュースは、この掘り下げは、あなたのアプローチを少し調整するだけで、あなたの事前承認リクエストを承認する、またはあなたの請求を支払うための道をあなたに示すかもしれません。
医療上の必要性に基づいて請求または事前承認を受け取った場合、これは医師の助けを借りることができる、またはすべきシナリオです。あなたの医者は理由のためにサービスを推奨しました、そして彼らはあなたの保険会社にその理由を伝えることができるでしょう。場合によっては、保険会社が手順を承認することもあれば、医師と協力して保険会社と医師の両方が医学的に必要であると考える別のアプローチを承認することもあります。
祖父以外の医療プランの場合、手頃な価格のケア法は、消費者に内部および外部の異議申し立てプロセスの権利を保証します。あなたとあなたの医師は一緒に上訴プロセスをナビゲートするために協力することができます、そしてあなたはあなたの手順が承認されるか、あなたがあなたの状況に適切であるケアのためにカバーすることを可能にする代替の手配に到達するかもしれません。
4.あなたの健康計画では、あなたが恩恵を受けた会員として認識されておらず、その他の取り違えもありません。
このタイプのシナリオは、ほとんどの人が想像するよりも一般的です。今日の複雑な医療システムでは、補償範囲に関する情報は、雇用主、保険ブローカー、または健康保険取引所から医療プランに正しく流れている必要があります。途中で不具合や遅延が発生した場合、実際には保険に加入しているのに健康保険に加入していないように見えることがあります。
これらと同じように、健康保険会社は、あなたの検査、治療、または薬剤が対象となるかどうかの決定を医療管理会社に外部委託するのが一般的です。この場合、補償範囲に関する情報は、ヘルスプランから医療管理請負業者に正しく流れる必要があります。同様に、あなたの医療状況に関する情報は、あなたの医師のオフィスから健康計画またはその医療管理請負業者に正しく流れる必要があります。この情報の流れに不具合が発生すると、事前承認の要求が拒否または拒否される可能性があります。
良い知らせは、問題が何であるかを正確に理解すれば、これらの主張の拒否または承認前の拒否は比較的簡単に覆すことができるということです。詳細については、「愚かな取り違えが健康保険の請求拒否を引き起こす方法」を参照してください。
5.あなたの入院は入院vs観察として誤って分類されました。
メディケアまたはあなたの健康計画が入院費の支払いを拒否している場合、その理由は、実際に治療が必要かどうかについての意見の不一致ではなく、入院の正しい状態についての意見の不一致に関係している可能性があります。患者が入院すると、次のいずれかが割り当てられます 観察状況 または 入院状態 ルールとガイドラインの複雑なセットに従って。
メディケアまたはあなたの健康計画はあなたが観察状態で入院しているべきであると考えている間、病院とあなたの入院医師はあなたが入院状態に入院すべきであると信じるのが一般的です。要点は次のとおりです。間違ったステータスを認められた場合、保険会社が病院が提供するケアの必要性に同意したとしても、ヘルスプランまたはメディケアは入院料全体の支払いを拒否する可能性があります。それは一種の技術的ファウルのようなものです。
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