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学期にまたがるとき 許容量 健康保険の給付の説明では、混乱を招く可能性があります。これは、あなたの医療保険会社があなたの医療提供者が提供したケアに対して支払われるべきであると考えている合計金額です。ネットワーク内プロバイダーを使用する場合とネットワーク外プロバイダーを使用する場合の許容量の扱いは異なります。In-Network Careでの許容量
ヘルスプランとネットワーク内にあるプロバイダーを使用した場合、許可される金額は、そのサービスについて事前に交渉したマネージドケアヘルスプランの割引価格です。通常、ネットワーク内のプロバイダーは、許可された金額を超える金額を請求しますが、彼または彼女は許可された金額しか支払われません。ネットワーク内プロバイダーを使用する場合、許可された金額と実際に請求される金額の差を補う必要はありません。プロバイダーは、請求額の許容量を超える部分を取り消す必要があります。これは、ネットワーク内プロバイダーの使用に伴う消費者保護の1つです。
ただし、これは何も支払わないというわけではありません。許可された総額の一部を、自己負担分、共同保険、または控除の形で支払います。あなたの健康保険会社は残りの許容額を支払います。
許可された金額を超えて請求されたものは、許可された請求ではありません。医療提供者はそれに対して支払いを受けません。 EOBに 許可されていない金額、これは医療保険会社がプロバイダーと交渉した割引を表します。
例を示すと、診察のための医師の標準的な費用は150ドルです。しかし、彼女とあなたの保険会社は交渉された110ドルのレートに同意しました。彼女をオフィスに連れて行くと、彼女の請求書には150ドルと表示されますが、許可される金額は110ドルにすぎません。許可された額を超えているため、彼女は他の40ドルは支払われません。あなたが支払わなければならない110ドルの許容額の部分は、あなたの健康計画の条件に依存します。たとえば、オフィス訪問で30ドルの自己負担がある場合、30ドルを支払い、保険プランは80ドルを支払います。ただし、損金算入に向けてすべてをカウントする損金算入可能な高額医療プランがあり、その年の損金算入をまだ満たしていない場合は、110ドル全額を支払うことになります。
ネットワーク外のケアでの許容量
ネットワーク外のプロバイダーを使用した場合、許可される金額は、健康保険会社がそのサービスの通常の慣習的かつ合理的な料金であると決定した価格です。ネットワーク外のプロバイダーは、任意の金額を請求でき、その一部を帳消しにする必要はありません。あなたの健康計画はネットワーク外のプロバイダーとの契約を持っていないので、交渉された割引はありません。ただし、ヘルスプランが支払う金額は、請求額ではなく、許可された金額に基づきます。
ネットワーク外のプロバイダーの場合、保険会社は請求金額ではなく、許可された金額に基づいて共同保険を計算します。自己負担金、コインシュアランス、またはネットワーク外の控除額を支払う必要があります。あなたの健康保険会社が許可された金額の残りを支払います。
ネットワーク外のプロバイダーが、許可された金額を超える請求額の部分をどのように処理するかは、さまざまです。場合によっては、特に事前に交渉した場合、プロバイダーはこの超過分を免除します。それ以外の場合、プロバイダーは許可された金額と元の料金の差額を請求します。これは残高請求と呼ばれ、非常に費用がかかります。一部の状況では、患者がネットワーク内の病院を使用していて、治療を提供した1人以上の医師（または他の医療提供者）が実際には外出中であることに気づかなかったため、残高請求書は患者にとって驚きですof-network。
健康保険会社はなぜネットワーク外のケアに許容額を割り当てるのですか？それは彼らの経済的リスクを制限するメカニズムです。ヘルスプランでは、事前に交渉された割引ではネットワーク外のコストを制御できないため、請求書に上限を割り当てることでコストを制御する必要があります。
あなたの健康計画では、ネットワーク外のケアに対して50％の共保険を支払う必要があるとしましょう。事前に交渉された契約がなければ、ネットワーク外のプロバイダーは、単純なオフィス訪問のために100,000ドルを請求する可能性があります。健康プランで許可された金額が割り当てられなかった場合、通院時に通常250ドルかかる可能性のある通院に50,000ドルを支払う義務があります。ヘルスプランは、許容量をネットワーク外のサービスに割り当てることにより、このシナリオから身を守ります。
不幸なことに、不当な請求から身を守ることで、それらの不当な請求に対処する負担があなたに移ります。これは、ネットワーク外のケアを受ける明確な欠点であり、常にネットワーク外のケアの料金について事前に交渉する必要がある理由です。