コンテンツ
残高請求は、損金算入、共同保険、自己負担分を支払い、保険会社が医療費に対して支払う義務のあるすべてを支払った後に行われます。まだある場合 借金 その請求書で、医師または病院はあなたがその残高を支払うことを期待している場合、あなたは残高請求されています。残高請求は合法ですか？
時として合法である場合とそうでない場合があります。状況や州の保険法によって異なります。
違法
残高請求は一般的に違法:
- メディケアを所持していて、メディケアの割り当てを受け付ける医療機関を利用している場合
- メディケイドをお持ちで、医療提供者がメディケイドと合意している場合
- あなたの医者または病院があなたの健康計画と契約していて、その契約が許すより多くあなたに請求しているとき
これらの各ケースでは、医療提供者とメディケア、メディケイド、または保険会社との間の契約に、残高請求を禁止する条項が含まれています。
たとえば、病院がメディケアの患者を診察するためにメディケアにサインアップする場合、控除額や共同保険料を含むメディケア交渉済みの料金を全額として受け入れることに同意する必要があります。これは メディケアの割り当てを受け入れる.
法的
残高請求は通常 法的:
- あなたがヘルスケアプロバイダーを使用しているとき しない 保険会社、メディケア、またはメディケイドと関係または契約を結んでいる
- 健康保険と契約しているプロバイダーから提供されている場合でも、健康保険に含まれていないサービスを利用している場合
最初のケース（保険会社の関係を持たないプロバイダー）はコンシェルジュメディカルプラクティスでは一般的であり、健康保険プランのネットワークの外でケアを求める場合にも当てはまります。
あなたの計画はいくつかのネットワーク外の費用をカバーするかもしれませんが、ネットワーク外のプロバイダーはあなたの保険会社の支払いを全額の支払いとして受け入れる義務はありません。彼らがあなたの計画のネットワーク外の自己負担または控除額を超えている場合でも、彼らはあなたに残りの料金の請求書を送ることができます。
カバーされていないサービスを受けることは、医学的に必要ではない美容処置では一般的な状況です。この場合、請求全体を担当することになります。
健康保険は各州によって規制されているため、州の法律は残高請求が合法かどうか、いつ合法かに影響を与える可能性があります。一部の州では、一般的に、患者にバランス法案をもたらさなかったであろう合理的な代替案がなかった場合のバランス法案に関する特定の法律があります。
Commonwealth Fundには、緊急事態や、患者がネットワーク内の施設でネットワーク外のプロバイダーをうっかり見た場合に発生する「サプライズ」残高請求に関する州法の詳細を記載した豊富なリソースがあります。
残高請求の仕組み
保険会社のプロバイダーネットワークに含まれていない医師、病院、またはその他のヘルスケアプロバイダーから医療を受けている場合（または、メディケアをお持ちの場合は、まれですが、メディケアをオプトアウトしているプロバイダーからかかります）一部の場合）、その医療提供者は彼または彼女があなたに請求したいものは何でもあなたに請求することができます。
あなたの保険会社はそのプロバイダーと料金について交渉していないので、彼または彼女はあなたの健康プランとの契約に拘束されません。
メディケア制限料金
メディケアを所持していて、医師が非参加プロバイダーであるが、メディケアを完全にオプトアウトしていない場合は、受け取るサービスの許容メディケア額よりも最大15％多く請求されます（一部の州では下限を設けています）。
この15％の上限は制限料金と呼ばれ、場合によっては残高請求の制限として機能します。医師がメディケアを完全にオプトアウトした場合、医師はメディケアに請求することはできず、あなたが訪問の全費用を負担することになります。
健康保険会社がネットワーク外のケアの割合を支払うことに同意した場合、健康プランは 実際に請求された。代わりに、それはそれが言うことの割合を支払います 請求されるべきだった それ以外の場合は、合理的かつ慣例的な金額として知られています。
ご想像のとおり、通常の通常の金額は実際に請求される金額よりも低くなります。差引手形は、保険会社が合理的かつ慣習であると言うことと、医師または病院が実際に請求するものとの間のギャップから生じます。
例
ネットワーク内入院の場合は20％の共保険、ネットワーク外入院の場合は40％の共保険での入院の例を見てみましょう。
このシナリオでは、その年の初めに、ネットワーク内の1,000ドルの控除額とネットワーク外の2,000ドルの控除額をすでに満たしていると想定します（したがって、この例は共保険のみを対象としています）。
また、ヘルスプランには、ネットワーク内のケアのための自己負担額が最大6,000ドルであると想定しますが、ネットワーク外のケアのための自己負担額には上限がありません。
| ネットワーク内の病院 | ネットワーク外の病院 | |
| カバレッジ | 20％のコインシュアランス、最大6,000ドルの自己負担、今年の初めにすでに満たされた1,000ドルの損金算入を含む | 最大の自己負担なしで40％のコインシュアランスですが、すでに満たされている控除額）残高請求書 |
| 入院料 | $60,000 | $60,000 |
| 保険会社は割引率を交渉します | $40,000 | この病院はネットワーク外のため、割引はありません |
| 保険会社の合理的かつ慣習的なレート | $45,000 | |
| 保険会社が支払う | 35,000ドル（患者が自己負担額の上限に達するまで交渉済みのレートの80％、その後保険会社が100％を支払う） | 27,000ドル（45,000ドルの通常の料金の60％） |
| あなたは共同保険を支払います | 5,000ドル（自己負担額の最大6,000ドルに達するまで、交渉済みレートの20％。これは、今年初めに支払われた1,000ドルの損金算入額と、この入院による5,000ドルに基づいています） | $ 18,000（$ 45,000の40％） |
| 請求額の残高 | $0 | 15,000ドル（病院の当初の請求額から保険および共同保険の支払いを差し引いたもの） |
| 全額支払われた場合、あなたは支払った | 5,000ドル（自己負担額の上限に達しました。控除対象として、今年の初めにすでに1,000ドルを支払ったことに注意してください） | $ 33,000（あなたの共同保険と残りの残高。） |
残高請求はいつ行われますか？
米国では、通常、健康保険会社のプロバイダーネットワークに含まれていない、またはメディケアの支払いを全額支払いに応じていない医師または病院から治療を受けた場合、残高請求が発生します。
メディケアを所持していて、医師がメディケアを完全にオプトアウトしている場合は、全額を自分で支払う責任があります。
しかし、医師がオプトアウトしていないが、メディケアの割り当てを受け入れない（つまり、メディケアが全額の支払いとして支払う金額を受け入れない）場合、メディケアの許容料金より最大15％多く請求されます。通常の損金算入や共同保険の支払いに加えて。
サプライズバランス請求
ネットワーク外のプロバイダーからのケアを受けることは、ネットワーク内にとどまろうとする場合でも、予期せず発生する可能性があります。これは、ネットワーク外のプロバイダーがネットワーク内の施設で作業するときに発生する可能性があります。
たとえば、ネットワーク内の病院に行きましたが、X線を読み取る放射線科医がネットワーク内にいません。病院からの請求書は、ネットワーク内の料金を反映しており、バランス請求の対象ではありませんが、放射線科医は保険会社と契約を結んでいないため、好きなように請求でき、請求書のバランスをとることができます。
同様の状況は次の場合にも発生します。
- 麻酔科医
- 病理学者（臨床検査医）
- 新生児専門医（新生児のための医師）
- 集中治療医（ICU患者を専門とする医師）
- ホスピタリスト（入院患者を専門とする医師）
- 放射線科医（X線を解釈してスキャンする医師）
- ER医師
- 病院に行くための救急車サービス、特に残高請求が恐ろしく一般的である航空救急車サービス
- 耐久性のある医療機器サプライヤー（医療処置後に人々が必要とする松葉杖、ブレース、車椅子などを提供する会社）
また、医師の診療所で子宮頸部塗抹標本や生検を行っている場合や、保健師が採血した場合など、他の人が選択したプロバイダーから受けたサービスでも発生する可能性があります。医師または看護師が検体をネットワーク外のラボに送る場合、そのラボは請求書のバランスをとることができます。
これらの「サプライズ」残高請求状況は、ネットワーク内の医療施設を選択している限り、すべてのケアがネットワーク内の医療プランの条件でカバーされるとしばしば信じている患者にとって特に腹立たしいものです。
この状況に対処するために、いくつかの州では、サプライズバランスの請求を制限する消費者保護規則が制定されています。州の規則は通常、州が規定する健康保険にのみ適用されることに注意してください。ほとんどの大規模な雇用者が使用する自己保険プランは、ERISAの下で連邦法によって規制されています。
例えば：
- アリゾナ 2017年に上院法案1441が制定されました。これは2019年に行われ、（ネットワーク外の施設でサービスを行ったネットワーク外のプロバイダーから）1,000ドル以上のサプライズバランス法案を受け取った患者が仲裁を求めることができます。仲裁プロセスは、医療提供者と保険会社の間の問題を解決し、バランス請求に対する患者の責任を免除します。
- ニューヨーク 2015年以来、サプライズバランスの請求から患者を保護してきました。
- カリフォルニアは2016年にAB72を制定しました。これは、2017年7月1日以降に発行または更新されたプランに適用され、ネットワーク内施設で受けたケアに対して患者がネットワーク外の料金を支払う必要がないようにします。
- フロリダ この法律は、緊急事態や患者がネットワーク内の施設でケアを求め、施設内のネットワーク外のプロバイダーによって別のオプションなしで治療される状況で、サプライズバランス請求から患者を保護します。 。
- モンタナ は、患者を航空救急プロバイダーからのバランス請求から保護するための一連の法案を制定しました。
- テネシー 施設の医療提供者のいずれかが患者の保険に加入していない場合、法律は医療機関が書面で治療前に患者に開示することを医療施設に要求しています。また、患者の保険とネットワーク内にある施設で働いているネットワーク外の保険会社は、サービスのネットワーク内保険の適用範囲がないことについて患者に書面による開示を提供しない限り、患者の請求のバランスを取ることができません。
- コロラド、テキサス、ネバダ、ワシントン 患者をサプライズバランス法案から保護するために2019年に法律を通過させました（場合によっては、それらは既存の法律の強化でした）。
残高請求は通常、ネットワーク内のプロバイダーやメディケアの割り当てを受け入れるプロバイダーでは発生しません。それは、請求額のバランスが取れていると、保険会社またはメディケアとの契約条件に違反しているからです。彼らは契約を失い、罰金を科され、厳しい罰則を科され、場合によっては刑事責任に直面することさえある。
これに対する例外は、ネットワーク内プロバイダーを使用しているが、健康保険の対象外のサービスを利用している場合に発生します。保険会社は対象外のサービスの料金について交渉していないため、保険会社が交渉した割引によって保護されていません。プロバイダーは彼または彼女が望む何でも請求することができ、あなたはすべての請求に対して責任があります。
予期しない残高請求書を受け取った場合
バランス請求書を受け取ることは、特に期待していなかった場合、ストレスの多い経験です。すでに損金算入と共済を支払った後、相当な追加請求書を受け取ります。次に何をしますか？
まず、残高請求書が合法であるかどうかを確認する必要があります。医療提供者が保険会社とネットワーク内にある場合、またはメディケアまたはメディケイドを所有しており、プロバイダーがその補償範囲を受け入れる場合、差額請求書が間違いだった（またはまれに、まったくの詐欺）可能性があります。
差額請求書が誤りだと思われる場合は、医療提供者の請求窓口に連絡して質問してください。必要に応じて州の保険部門に訴えることができるように、彼らがあなたに言ったことを記録しておいてください。
医療提供者のオフィスが残高請求書は間違いではなく、実際にお金を借りていると明言している場合は、状況を考慮して、間違いをしてネットワーク外の医師を選択しましたか？または、ネットワーク内の施設に行って、保険会社のネットワークにないプロバイダーから予期せぬケアを受けてしまいましたか？
ネットワーク内の施設に行ったが、そこで働いていたネットワーク外のプロバイダーから不注意に治療を受けた場合は、州の保険部門に連絡して、そのような状況で州に消費者保護があるかどうかを確認してください。
あなたの州には、治療を受ける前に施設やプロバイダーがネットワーク外料金の可能性について通知することを要求する規則がある場合があります。
そうでない場合、残高請求書を回避できない可能性がありますが、それでも削減することができる場合があります。同様に、ネットワーク外のプロバイダーに行くことを選択した場合、残高請求書を支払う必要があるという事実を回避する方法は実際にはありませんが、実際よりも少なく支払うことができる場合があります請求済み。
診療所と交渉する
正当な残高請求書を受け取った場合は、診療所にたるみを減らすように依頼できます。あなたが支払いを続けている限り、彼らは支払いプランに同意して喜んであなたの請求書をコレクションに送らないかもしれません。
または、事前に一定額を支払うことに同意した場合、彼らはあなたの合計請求額を削減することをいとわないかもしれません。敬意と礼儀正しく、ただし法案が油断したことを説明し、それが重大な経済的困難を引き起こしている場合は、それも説明してください。
診療所は、請求書がコレクションに送られるまで待つ必要がなく、請求額の少なくとも一部を受け取りたいので、すぐに連絡をとるのが良いでしょう。
保険会社と交渉する
保険会社と交渉することもできます。保険会社が合理的かつ慣例的な料金でネットワーク外料金をすでに支払っている場合、保険会社は正式な異議申し立てを提出することが困難になります。実際にあなたの主張を否定しなかった。それはあなたの主張を払いましたが、ネットワーク外のレートで。
代わりに、再審査をリクエストしてください。保険会社に これをネットワーク外のケアとしてカバーする決定を再検討する、代わりにネットワーク内のケアとしてカバーします。ネットワーク外のプロバイダーを選択するための医学的またはロジスティック上の説得力のある理由がある場合は、このアプローチでより多くの幸運を得るでしょう。
保険会社によって不当な扱いを受けたと思われる場合は、医療プランの内部苦情解決プロセスに従ってください。
保険会社の苦情解決プロセスに関する情報は、福利厚生ハンドブックまたは人事部から入手できます。これで問題が解決しない場合は、州の保険部門に不満を言うことができます。この地図であなたの州をクリックして、あなたの保険省の連絡先情報を見つけてください。
健康プランが自己負担である場合、つまり、保険会社がプランを管理している場合でも、雇用主が実際に医療費を支払う主体である場合、健康プランは州の保険部門の管轄に該当しません。
代わりに、自己資金による計画は、労働省の従業員給付サービス管理によって規制されています。 EBSAの消費者支援Webページから、または1-866-444-3272のEBSA給付アドバイザーに電話して詳細情報を入手してください。
法定残高の請求があることがわかっている場合
ネットワーク外のプロバイダーまたはメディケアの割り当てを受け入れないプロバイダーを使用することを事前に知っている場合は、いくつかのオプションがあります。ただし、どれも簡単ではなく、すべて交渉が必要です。
プロバイダーの料金の見積もりを求めます。次に、保険会社に、このサービスの合理的かつ慣例的な料金をどのように考えるかを尋ねます。これに対する答えを得ることは難しいかもしれませんが、しつこいです。
プロバイダーが請求する金額と保険会社が支払う金額の見積もりが得られたら、数値がどれだけ離れているか、および財務リスクがどの程度かがわかります。この情報を使用して、ギャップを狭めることができます。これを行う方法は2つしかありません。プロバイダーに請求する金額を減らすか、保険会社に請求する金額を増やします。
プロバイダーに、保険会社の合理的かつ慣例的なレートを全額支払うかどうかを尋ねます。その場合は、残高のない請求条項を含め、書面で同意を得ます。
プロバイダーが合理的かつ慣習的なレートを全額支払いとして受け入れない場合は、保険会社の作業を開始してください。保険会社に、この特定のケースについて合理的かつ慣習的に呼んでいる金額を増やすよう依頼してください。
保険会社が合理的かつ慣習的な請求に基づいている平均的なケースよりも、ケースがなぜ複雑で、困難で、処理に時間がかかるのかを指摘して、説得力のある議論を提示します。
シングルケース契約
別のオプションは、保険会社に交渉するよう依頼することです一件契約 この特定のサービスのネットワーク外プロバイダーと。
プロバイダーがローカルで利用可能なネットワーク内プロバイダーからは利用できない特殊なサービスを提供している場合、またはプロバイダーが提供しているサービスについて保険会社にケースを作成できる場合、単一ケースの契約が承認される可能性が高くなります保険会社にとって長期的には、より安価になるでしょう。
時には、彼らはあなたの保険会社がそのネットワークプロバイダーに通常支払う金額についての単一のケースの契約に同意することができます。場合によっては、医師がすでにネットワークに参加している保険会社から医師が受け入れる割引率で、1件の契約に同意することがあります。
または、プロバイダーの請求額の一部の割合について単一ケースの契約に同意することもできます。契約内容が何であれ、契約に残高のない請求条項が含まれていることを確認してください。
ネットワーク内の共保険率を尋ねる
これらすべてのオプションが失敗した場合は、保険会社に、ネットワーク内のコインシュアランス率を使用して、このネットワーク外のケアをカバーするように依頼できます。これによって残高請求が妨げられることはありませんが、少なくともネットワーク内のケアの共同保険はネットワーク外のケアの共同保険よりも低いため、保険会社が請求する割合が高くなります。
このオプションを追求する場合、保険会社がこれをネットワーク内として扱う必要がある理由について説得力のある議論をしてください。たとえば、特定の外科手術で経験した地元のネットワーク内外科医がいない、またはネットワーク内外科医の合併症率がネットワーク外外科医よりもかなり高い。
防止
ネットワーク内に留まり、保険会社が提供しているサービスを確実にカバーできるようにすることで、残高請求を防ぐようにしてください。 X線、MRI、CTスキャン、またはPETスキャンを使用している場合は、両方のイメージング施設がそして放射線科医 スキャンを読み取るのはネットワーク内です。
手術を受ける予定がある場合は、麻酔科医がネットワークに接続しているかどうかを尋ねます。膝の手術を受ける場合は、松葉杖と膝用装具を提供している業者が保険ネットワークに加入しているかどうかを確認してください。