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DRG、または診断関連グループは、メディケアと一部の健康保険会社が入院費用を分類し、患者の入院滞在に支払う金額を決定する方法です。メディケアまたは民間保険会社は、提供された特定のサービスごとに病院に支払うのではなく、患者の診断関連グループに基づいて所定の金額を病院に支払います。これには、診断、予後、およびその他のさまざまな要因に基づいて、特定の患者のケアに必要なリソースを分類するために設計されたさまざまなメトリックが含まれます。1980年代以来、DRGシステムには、非メディケア患者向けの全額支払いコンポーネントと、メディケア患者向けのMS-DRGシステムが含まれています。MS-DRGシステムがより広く使用されており、これが私たちの担当です。この記事に焦点を当てます。メディケアのDRGアプローチでは、メディケアは入院患者の予定支払いシステム（IPPS）に基づいて所定の金額を病院に支払います。正確な金額は、患者のDRGまたは診断に基づいています。[長期介護病院の見込み支払いと呼ばれる別のシステムシステム（LTCH-PPS）は、メディケア重症度長期ケア診断関連グループシステムまたはMS‑LTC‑DRGに基づくさまざまなDRGに基づいて、長期急性期病院に使用されます。]
患者が退院すると、メディケアは入院の原因となった主な診断と最大24の二次診断に基づいてDRGを割り当てます。DRGは、患者の治療に必要だった特定の手順によっても影響を受ける可能性があります（同じ状態の2人の患者は、非常に異なるタイプのケアを必要とする場合があるため）。また、DRGには患者の年齢と性別も考慮することができます。
病院がDRGの支払いより少ない費用で患者を治療すると、利益が得られます。病院が患者の治療にDRGの支払いよりも多くを費やした場合、それはお金を失います。
バックグラウンド
1980年代にDRGシステムが導入される前に入院した場合、病院はメディケアまたは保険会社に、すべてのバンドエイド、X線、アルコール綿棒、便器、アスピリンの料金を含む請求書を送ります。入院中の毎日の部屋代。
これにより、病院はできるだけ長く入院し続け、入院中はできる限り多くのことをするように奨励しました。結局のところ、入院期間が長いほど、病院が部屋代として稼いだ金額が増えます。入院中に行った処置が多ければ多いほど、使用したバンドエイド、X線、アルコール綿棒の数も多くなります。
医療費が高騰するにつれ、政府は病院がより効率的に医療を提供するように働きかけながら、費用を抑える方法を模索しました。結果はDRGでした。 1980年代から、DRGはメディケアが病院に支払う方法を変更しました。
メディケアは、入院中の日数と使用する各バンドエイドの代金を支払う代わりに、DRGに基づいて入院費を1回支払います。DRGは、年齢、性別、診断、および関連する医療処置に基づいていますあなたのケア。
メディケアの課題
各DRGには、臨床的に類似した診断があり、その治療に同じ量のリソースを必要とする患者が含まれるという考えです。 DRGシステムは、病院がどこにあるか、どのような種類の患者が治療されているか、その他の地域的要因を考慮して、病院の償還を標準化することを目的としています。
DRGシステムの実装には課題がありました。償還方法論は多くの私立病院の収益に影響を与えており、一部の病院はリソースをより収益性の高いサービスに振り向けています。
これに対抗するために、Affordable Care Act（ACA）は、バンドルされた支払いとAccountable Care Organizations（ACO）を含むメディケア支払い改革を導入しました。それでも、DRGは依然としてメディケア病院支払いシステムの構造的フレームワークです。
DRG支払いの計算方法
メディケアは、特定のDRGでメディケア患者を治療するために必要なリソースの平均コストを計算することから開始します。これには、一次診断、二次診断および併存症、患者の治療に必要な医療手順、および患者の年齢と性別が含まれます。その後、その基本レートは、特定の地域の賃金指数を含むさまざまな要因に基づいて調整されます（たとえば、ニューヨークの病院はカンザス州の農村の病院よりも高い賃金を支払い、それは各病院が取得する支払い率に反映されます同じDRGの場合）。
アラスカとハワイの病院の場合、DRGの基本支払額の非労務分でさえ、生活費の要素によって調整されます。病院が無保険の多数の患者を治療する場合、または病院が教育病院である場合、DRGベースの支払いにも調整があります。
ベースラインのDRGコストは毎年再計算され、メディケアおよびメディケイドサービスセンター（CMS）を通じて病院、保険会社、その他の医療提供者にリリースされます。
DRGのヘルスケアへの影響
DRGの支払いシステムは、病院が患者の治療をより効率的にするように働きかけ、病院が患者を過剰に治療するインセンティブを取り除きます。ただし、これは両刃の剣であり、病院はできるだけ早く患者を退院させることに熱心であり、安全に家に帰るのに十分な健康状態になる前に患者を退院させたと非難されることもあります。
メディケアには、患者が30日以内に再入院した場合、特定の状況で病院にペナルティを科すという規則があります。これは、就寝率を上げるためによく使用される習慣である早期退院を防ぐためのものです。
さらに、一部のDRGでは、病院が患者の入院リハビリ施設または在宅医療サポートに退院する場合、DRGの支払いの一部をリハビリ施設または在宅医療提供者と共有する必要があります。
患者は入院リハビリ施設や在宅医療のサービスでより早く退院できるので、DRGの支払いから利益を得る可能性が高いため、病院はそうすることを熱望しています。ただし、メディケアでは、病院がDRGの支払いの一部をリハビリ施設または在宅医療提供者と共有して、これらのサービスに関連する追加費用を相殺するように要求しています。
メディケア患者のDRGに基づくIPPS支払いは、病院（または病院が所有するエンティティ）が入院までの3日間に患者に提供した外来サービスもカバーします。外来サービスは通常、メディケアパートBでカバーされますが、IPPSの支払いはメディケアパートAから行われるため、これは例外です。
DRGが病院に支払う金額を決定する方法