コンテンツ
- メディケアの特典の対象となるのは誰ですか？
- メディケアパートAカバーの内容
- メディケアパートAのプレミアムを支払う必要がありますか？
- メディケアパートBは何をカバーしていますか？
- メディケアパートDカバレッジギャップとは何ですか？
- Medigapポリシーとは何ですか？
- メディケアアドバンテージプランとは
- 健康改革の下でメディケアはどうなりますか？
- 私はすぐに65になります、私のメディケアの選択肢は何ですか？
- 「医学的に必要」とはどういう意味ですか？
- 予防サービスが重要なのはなぜですか？
- メディケアはどの糖尿病用品をカバーしていますか？
- メディケアは歯科サービスをカバーしていますか？
- メディケアは眼科医療サービスをカバーしていますか？
- メディケアカードを紛失しました。どうすれば新しいものを入手できますか？
- フォーミュラリーに載っていない、またはコストが高すぎる医薬品が必要な場合はどうすればよいですか？
- 私のパートD処方計画には、ティアのある医薬品フォーミュラリーがあります。どういう意味ですか？
- 米国外に旅行するとき、メディケアは私をカバーしますか？
- メディケアとドラッグカバレッジプレミアムを利用できません。私に何ができる？
- メディケアに関する質問への回答はどこで得られますか？
登録者は、メディケアアドバンテージプラン（パートC）を購入することもできます。これは、パートAとパートB、および通常はパートDを1つのプランにラップしたものです。
メディケアは、6200万人近いアメリカ人に健康保険を提供しています。しかし、保険の適用範囲、資格、およびプランの変更の詳細は、混乱を招く可能性があります。次の20の質問は、最もよく寄せられる質問の1つです。
メディケアの特典の対象となるのは誰ですか？
社会保障または鉄道退職年金委員会から給付を受けた場合、65歳になった月の初日から自動的にメディケアの対象となります。
65歳未満の場合、次の状況でパートAの特典を受けることができます。
- 24か月以上にわたって社会保障障害保険に加入しています。
- あなたは永久的な腎不全（進行中の透析または腎臓移植を必要とする末期腎疾患）を患っています。
- 筋萎縮性側索硬化症（ルーゲーリック病）と診断されました。
リソース：
- メディケアのメリットの概要
- メディケア＆ユー2020
メディケアパートAカバーの内容
メディケアパートA（別名：病院保険プログラム）は、以下の施設での医療費をカバーするのに役立ちます。
- 病院での入院治療
- 熟練した看護施設での入院治療（熟練した看護施設での入院前に少なくとも3日間入院したことが前提）
- 入院リハビリ施設
- ホスピスケアサービス
- 一部の在宅医療サービス
- 入院患者のメンタルヘルスと精神医療
メディケアパートAのプレミアムを支払う必要がありますか？
メディケアの資格がある場合、あなたまたはあなたの配偶者が少なくとも10年間働いている間にメディケアの給与税を支払った場合、パートAの月額保険料を支払う必要はありません。
あなたまたはあなたの配偶者が働かなかった、または十分なメディケア給与税を支払わなかった場合、プレミアムフリーのパートAの対象とならない可能性があります。ただし、月額プレミアム（月額458ドル）を支払うことでパートAを購入できる場合があります。または、メディケアの給与税に支払った年数に応じて、2020年には月額252ドル。
登録するには、65歳の誕生日の3か月前に地域の社会保障事務所に連絡する必要があります。
メディケアパートBは何をカバーしていますか？
メディケアパートBは、医療保険プログラムとしても知られています。一般に、パートBでは2つのタイプのサービスを扱います。
- 医療サービス：病状の診断と治療に必要となる可能性のあるヘルスケア。メディケアは、彼らが医学的に必要であると定義したサービスに対してのみ支払います。
- 予防サービス：病気（インフルエンザの予防接種など）を予防したり、病気を早期に発見したりして、悪化する前に管理できるようにする（結腸がんのスクリーニングなど）ヘルスケア。
- パートBのもとでは、メディケアは、酸素機器、車椅子、歩行器、および医師が自宅で使用するように処方した他の医学的に必要な機器などの耐久性のある医療機器の支払いを支援します。
メディケアパートDカバレッジギャップとは何ですか？
メディケアのドラッグプランには、「ドーナツの穴」としても知られるカバレッジギャップがあります。ドーナツの穴は、あなたとあなたのドラッグプランが対象の薬剤に一定の金額を費やした後に始まり、別の支出のしきい値に達するまで続きます。
手頃な価格のケア法（ACA）が施行される前は、メディケア受益者はドーナツの穴にいる間、薬の全費用を支払わなければなりませんでした。しかし、ACAは2011年にギャップを縮め始めました。そして、2020年現在、標準的なドラッグプランのエンドローリーは、ドーナツの穴の前と最中の両方で、薬の費用の25％を支払います（控除可能額に達した後、これは最大です） 2020年には435ドル）。
しかし、ドーナツホールは、ドーナツホールの前と最中の薬の支出をどのようにカウントするかという点で、依然として存在しています。ドーナツの穴にいつ入るかを決定するために、最初のドーナツの穴のしきい値（2020年には4,020ドル）に達するまで、あなたとあなたのドラッグプランがあなたの薬に支払う合計金額が合計されます。ただし、ドーナツの穴を出て壊滅的なカバレッジレベルに入る前に、別の支出レベルに到達する必要があります（薬物コストは大幅に削減されますが、完全にはカバーされません）。その金額は、あなたが支払うものに加えて、ドーナツの穴にいる間の薬の費用の大部分をカバーするメーカー割引に基づいています。
Medigapポリシーとは何ですか？
元のメディケア（パートAまたはパートB、あるいはその両方）は、受益者の健康関連サービスと医療用品の大部分を支払います。しかし、ほとんどの保険プランの場合と同様に、自己負担費用があります。また、他の種類の健康保険とは異なり、Original Medicareを使用すれば、自己負担額がどれほど高くなるかには上限がありません。
自己負担分、共同保険、控除額、超過料金など、メディケアが支払っていない「ギャップ」をカバーする保険を購入できます。 Medigapポリシーがない場合、これらは相当な自己負担費用になる可能性があります。
一部のMedigapポリシーは、米国外の特定の医療サービスに対しても支払いますが、これは通常、オリジナルのMedicareではカバーされていません。 Medigap保険（別名Medicare Supplement Insurance）は任意であり、月額または四半期保険料はお客様の負担となります。 MedicareはMedigapポリシーを購入するための費用を一切負担しません。
Medigapプランは民間の健康保険会社によって提供されます。価格は保険会社によって異なりますが、プラン自体は標準化されています。メディケアのWebサイトには、標準化されたプランのデザイン、メディガップポリシーを選択するためのガイド、および地域のメディガッププランを見つけて比較するために使用できるツールについて学習できるページがあります。
連邦政府は、Medigap計画に適用されるルールに関して最低基準を設定します。ただし、州によって追加の規則や規制は異なります。このマップ上の州をクリックすると、その州でMedigap計画がどのように規制されているかを確認できます。
メディケアアドバンテージプランとは
メディケアパートC（メディケアアドバンテージプログラムとも呼ばれます）では、メディケアによって承認された民間保険会社が提供するヘルスプランを選択できます。ほとんどのメディケアアドバンテージプランはマネージドケア組織（PPOやHMOなど）ですが、プロバイダーのネットワーク要件がない一部の地域では、プライベートサービス料プランも利用できます。
メディケアアドバンテージプランは、メディケアから支払いを受け取り、パートAとパートBを含むオリジナルメディケアがカバーする特典を提供します。ほとんどのメディケアアドバンテージプランには、パートDの薬剤補償が含まれ、視覚および聴覚ケア、歯科サービス、ジム会員、およびウェルネスプログラム。
メディケア受益者の3分の1以上が、メディケアアドバンテージプランを通じて補償を受け取ります。
メディケアアドバンテージプランを利用できない国の地域がいくつかありますが、2020年には、平均的なメディケア受益者は28のアドバンテージプランから選択できます。
健康改革の下でメディケアはどうなりますか？
手頃な価格のケア法により、メディケアにいくつかの変更が加えられ、数百万人の登録者の利益と予防ケアへのアクセスが改善されました。メディケアプログラムの長期的な財政状態を改善する変更もあります。メディケア受益者に直接影響するいくつかの重要な変更は次のとおりです。
- カバレッジギャップの節約：2010年にカバレッジギャップ（ドーナツの穴）に達した場合、メディケアから1回限りの250ドルのリベートチェックを受けました。 2011年から、補償範囲に達した登録者は、補償期間中に薬剤の割引を受け始めました。割引は毎年増加しており、カバレッジギャップは2020年の時点で完全に解消されています（上記の質問5で説明したように、ドーナツホールは、壊滅的なカバレッジレベルに到達するという観点からの薬物支出の計算方法に関しては依然として適切です）。
- 予防ケア：2011年から、メディケアは年に1回の健康診断を実施します。これには、身体診察と、推奨されるさまざまな予防サービスとスクリーニングの費用負担の完全な排除が含まれます。
私はすぐに65になります、私のメディケアの選択肢は何ですか？
メディケアオリジナルメディケアまたはメディケアアドバンテージプランを取得するには、主に2つの選択肢があります。オリジナルメディケア（パートAの病院保険とパートBの医療保険を含む）を選択した場合、パートD処方プランに登録することもできます。メディケアサプリメント保険（Medigap）を購入して、パーツAおよびBに付随する自己負担費用を支払うかどうかも決定する必要があります。
メディケアアドバンテージプランを選択すると、メディケアパートAとパートBのメリットが1つのプライベートプランに統合され、パートDの処方薬の補償も含まれる可能性があります（メディケアアドバンテージプランの90％には、2020年のパートDの処方の補償が含まれます）。加入者はアドバンテージプランのプレミアムに加えてパートBのプレミアムを支払う必要がありますが、2020で利用可能なプランの約半分にはプレミアムがないため、登録者はパートBのプレミアムのみを支払います。
メディケアアドバンテージプランをお持ちの場合は、メディガップの補償は必要ありません。ただし、Medigapプランに登録するための年間ウィンドウがないことを理解することが重要です。メディケアアドバンテージプランに登録し、数年後にオリジナルメディケアを取得することを決定した場合、メディガッププラン（ルールは州によって異なります）を取得するために、医療保険に加入する必要があります。あなたの価格および/または補償の適格性はあなたの病歴に依存すること。また、Medigapサプリメント（または雇用者が提供するプランやメディケイドの補足補償なし）がなければ、オリジナルメディケアだけでの自己負担額は無制限です。
「医学的に必要」とはどういう意味ですか？
メディケアは、医学的に必要であると考えられるサービスに対してのみ支払います。メディケアによると、サービスまたは消耗品は次の場合に医学的に必要であると見なされます：
- 診断またはあなたの病状の治療に適切で必要です。
- あなたの病状の診断、直接ケア、および治療のために提供されています。
- お住まいの地域の医療コミュニティにおける優れた医療行為の基準を満たします。
- 主にあなたやあなたの医者の便宜のためではありません。
予防サービスが重要なのはなぜですか？
メディケアは、特定のヘルスケアサービスの費用を払って、病気（インフルエンザの予防接種など）を予防したり、病気を早期に発見したりして、悪化する前に管理できるようにします（結腸がんのスクリーニングなど）。医師は、どの検査が必要か、どのくらいの頻度で検査が必要かを教えてくれます。
ACAの結果として、メディケアの登録者は、さまざまな無料の予防ケアとともに、毎年無料でウェルネスを受診しています。
メディケアはどの糖尿病用品をカバーしていますか？
メディケアパートBは、以下を含むいくつかの糖尿病の供給を網羅しています：
- 血糖テストストリップ
- 血糖モニター
- ランセットデバイスとランセット、および
- テストストリップとモニターの精度をチェックするためのグルコースコントロールソリューション。
メディケアは、これらの物資をどのくらいの頻度で入手するかを制限する場合があります。 通常のメディケア（つまり、パートB）は、インスリンポンプを使用しない限りインスリンをカバーしません。 メディケアパートD処方薬プランに登録していない場合、または統合されたパートDの薬剤カバレッジがあるメディケアアドバンテージプランをお持ちでない場合は、インスリン（インスリンポンプで使用する場合を除く）、注射器、および針に100％を支払う必要があります。
メディケアは歯科サービスをカバーしていますか？
メディケアは、日常の歯科治療や、クリーニング、詰め物、抜歯、義歯などのほとんどの歯科処置をカバーしていません。メディケアパートAは、入院中に行われる緊急歯科手術など、入院中に受ける歯科サービスの一部を支払う場合があります。ほとんどのメディケアアドバンテージプランには、少なくとも基本的な歯科給付が含まれています-2020年には88％が含まれています。
しかし、提供される具体的な歯科給付は計画によって異なります。これは、メディケアアドバンテージ保険会社によって提供される追加の給付であり、メディケアプログラム自体の一部ではないためです。したがって、歯科給付を含むメディケアアドバンテージプランを検討している場合は、細則を読んで、カバレッジに含まれている特定のサービスと給付を確認してください。
メディケアは眼科医療サービスをカバーしていますか？
メディケアは、診療所と病院の両方での眼疾患の診断と治療のためのサービスをカバーしています。これには、黄斑変性症、緑内障、白内障などの状態の検査と治療が含まれます。
糖尿病がある場合、メディケアパートBは、毎年の糖尿病性網膜症スクリーニングの費用をカバーしています。
メディケアは、日常の視力検査の費用や、眼鏡やコンタクトレンズの費用はカバーしていません。ただし、眼内レンズを使用した白内障手術後、メディケアは、眼科医から提供された白内障の眼鏡、コンタクトレンズ、または眼内レンズの支払いに役立ちます。
メディケアカードを紛失しました。どうすれば新しいものを入手できますか？
オリジナルメディケア（パートAおよびパートB）をお持ちの場合は、メディケア（1-800-633-4227）に電話するか、www.socialsecurity.gov / medicarecardにアクセスしてください。オンラインまたは電話でメディケアカードの交換をリクエストする場合、次のものが必要です。
- 最新の社会保障カードに記載されている名前
- あなたの社会保障番号
- あなたの誕生日
交換用のメディケアカードは、約30日で郵送されます。地域の社会保障事務所に行くこともできます。
2018年4月から、政府はすべての受益者に新しいメディケアカードを送りました。新しいカードは、社会保障番号の代わりに一意の識別番号を使用します。
メディケアアドバンテージプランに登録していてカードを紛失した場合は、プランのカスタマーサービス番号に電話して交換してください。
フォーミュラリーに載っていない、またはコストが高すぎる医薬品が必要な場合はどうすればよいですか？
メディケアによると、パートDプランのフォーミュラリー（対象薬物リスト）にない薬物が必要な場合、またはリストに含まれているが、それより低い自己負担分でカバーする必要があると思われる場合は、次のことを行うことができます。
- 計画に連絡し、例外を要求してください。あなたはおそらくあなたの計画がカバーしない薬をなぜ必要とするかについてあなたの医者から情報を提供しなければならないでしょう。
- あなたの計画が例外を否定するならば、あなたは上訴することができます。パートDの計画では、異議を申し立てる方法に関する情報を提供する必要があります。
毎年のオープン登録期間（10月15日から12月7日）の間、毎年別のパートDプランに切り替える機会があることに注意してください。そのウィンドウの間に、メディケアのプランファインダーツールを使用して、地域で利用可能な各パートDプランを比較し、各プランでの特定の薬の費用を確認できます。
私のパートD処方計画には、ティアのある医薬品フォーミュラリーがあります。どういう意味ですか？
パートDフォーミュラリーの薬剤は通常、階層にグループ化されており、自己負担分または共同保険は、薬剤が適用されている階層によって決定されます。典型的なパートDの医薬品フォーミュラリーには、3層から5層が含まれます。
Tier 1は自己負担額が最も低く、通常はジェネリック医薬品が含まれます。
ティア2はティア1よりも高い自己負担があり、通常は優先ブランド薬が含まれています。
プランの設計方法に応じて、より高価な薬はTier 3、Tier 4、Tier 5に分類されます。これらのより高いTierの薬は、自己負担費用が高く、非推奨のブランド薬を次のように含めることができます。同様に専門薬。上位ティアの薬は、自己負担金（一定額）よりもコインシュアランス（費用のパーセンテージ）を持っている可能性が高いです。フォーミュラリーの下位のティアに同様の薬剤があり、より低いコストで同じ利点が得られる可能性があるため、計画では上位のティアに薬剤を配置する場合があります。
米国外に旅行するとき、メディケアは私をカバーしますか？
非常に限られた例外を除いて、オリジナルメディケア（パートAおよびB）は、米国外およびその領土を旅行している間は通常、ヘルスケアをカバーしません。お使いになること
一部のメディケアアドバンテージプランでは、米国外に旅行する際に、ヘルスケアのニーズに対して世界規模の保険給付を提供する場合があります。国外に旅行する前に、旅行特典についてメディケアアドバンテージプランを確認してください。
旅行中にメディケア関連の保険が適用されないことがわかっている場合は、一時的な旅行健康保険の購入を検討してください。
メディケアとドラッグカバレッジプレミアムを利用できません。私に何ができる？
保険料、控除額、その他の自己負担費用など、医療費や医薬品費の支援が必要な場合は、いくつかのオプションがあります。これらのオプションは次のとおりです。
- メディケイド
- メディケア貯蓄プログラム
- 追加のヘルプと低収入の補助金
- 州の製薬支援プログラム
- 医薬品支援プログラム
カバレッジと自己負担費用を賄うのに役立つ可能性のあるプログラムを利用できるかどうかを判断するには、州の健康保険支援プログラムにお問い合わせください。
メディケアに関する質問への回答はどこで得られますか？
メディケアについて質問がありますか？メディケアの補償範囲またはメディケアの請求に問題がありますか？どこを曲がるかわからない？
1-800-MEDICAREに電話することにより、メディケアサポートセンターの「馬の口」から直接メディケアの質問に回答することもできます。
メディケアの質問と問題：困ったときは、メディケアの質問に答え、メディケアの問題を解決するための6つの最良のリソースを紹介します。
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