コンテンツ
- ポリシーを注意深く読み、申し立てが正当に拒否されたかどうかを判断する
- 保険代理店または人事部に助けを求めてください
- 保険会社に直接連絡する
- 申し立ての拒否に異議を申し立てる権利は保護されています
- あなたの州保険部門はあなたを助けることができるかもしれません
- 申し立てが適切にコーディングされ、送信されたことを確認する
- ポケットの要件を理解する
- 他のすべてが失敗した場合は、メディアまたは弁護士に連絡してください
ポリシーを注意深く読み、申し立てが正当に拒否されたかどうかを判断する
あなたの健康保険会社はあなたがそれを理解する方法とは異なってあなたの方針の条項を解釈したかもしれません。公正さの意識と、ポリシーがカバーすることを期待することを尊重してください。判決が公正に聞こえない場合は、そうではない可能性が高いです。少なくとも、請求が拒否された場合は、保険会社に連絡して、拒否の詳細な説明を求める必要があります。
保険代理店または人事部に助けを求めてください
あなたが保険を購入した保険代理店、またはあなたの仕事（人事部門）の健康手当マネージャーは、保険があなたの利益を保護することを確実にする義務があります。医療費請求の否定に異議を唱えるサポートについては、彼らに連絡してください。状況に応じて、クレームとアピールのプロセスを理解し、メリットの説明を理解し、代理で保険会社に連絡するのに役立ちます。
そしてあなたがあなたの主張に対するあなたの医者のサポートを求めることができるならば、あなたは主張の否定に首尾よく異議を申し立てるより良いチャンスを持っています。
保険会社に直接連絡する
保険代理店または人事部門が30日以内に問題を解決できない場合は、保険会社にご連絡ください。礼儀正しく、しつこく行動し、企業のはしごを上っていきます。すべての通話の詳細な記録を作成してください。これには、話す相手全員の名前と位置、および通話に関連付けられた通話参照番号（チケット番号と呼ばれることもあります）が含まれます。各通話をフォローアップして、会話についての理解を示す短い手紙を書き、30日以内に書面での回答を要求します。
あなたの主張を否定した人から始めて、その人の上司に手紙を書いてください。ポリシー番号、すべての関連フォーム、請求書、およびサポートドキュメントのコピーと、問題の明確で簡潔な説明を含めます。あなたは、保険会社が3週間以内に書面で応答することを要求するべきです。すべての通信のコピーを保管してください。必ず書留で手紙を送り、領収書のコピーを保管してください。あなたの主張の否定がどのような悪影響を及ぼしているかを説明してください。礼儀正しく、冷静な口調を使用し、失礼または非難の発言を避けます。
申し立ての拒否に異議を申し立てる権利は保護されています
あなたの健康計画が祖父でない限り、Affordable Care Act（ACA）はあなたの請求拒否を上訴する権利を保証します。あなたはあなたの保険会社によって行われる内部上訴の権利を持っています。しかし、それでも彼らがあなたの主張を否定するならば、あなたには独立した外部からの異議申し立てをする権利もあります。この異議申し立てプロセスは、サービス前とサービス後の両方の拒否に適用されるため、まだ受けていないケアの事前承認を得ようとしていて、保険会社がリクエストを拒否した場合、上訴する権利は保護されます。
外部レビューは強力なツールとなります。例として、独立した外部レビューを行うカリフォルニア管理医療省は、2016年にレビューしたクレーム拒否の60〜80％を覆しました。内部抗議を要求してからそれをエスカレーションすることに害はありません。外部からのアピール、そしてそれはあなたの支持に非常によくなる可能性があります。
ACAの拡大された控訴権が発効する前でさえ、政府説明責任局による調査は、控訴されたクレームのかなりの部分が最終的に保険契約者に有利に決定されたことを発見しましたケースの39〜59％）
あなたの州保険部門はあなたを助けることができるかもしれません
各州には保険委員があり、州内の保険商品を監督しています。全国の保険委員会のWebサイトにアクセスすると、州の保険委員と保険部を見つけることができます。
消費者支援担当者に状況を説明すると、次のステップが何であるかが通知されます。ただし、連邦保険法は1974年の従業員退職所得保障法（連邦法）で規制されているため、州保険部門は自己保険のグループ健康保険制度を規制していないことに注意してください。自己保険の雇用主提供プランでは、あなたの州の保険部門はあなたを正しい方向に向けることができますが、あなたに代わって直接関与することはできないかもしれません。 ACAの内部および外部の異議申し立ての規定は、祖父母がいない限り、自己保険プランにも適用されます。
申し立てが適切にコーディングされ、送信されたことを確認する
ほとんどの場合、保険契約者は保険会社に請求を提出しません。代わりに、医師や病院が患者に代わって請求を提出します。保険プランのネットワーク内にいる限り、請求ファイリングプロセス、および多くの場合、事前認証プロセスは、医師、ヘルスクリニック、または病院によって処理されます。
ただし、エラーが発生する場合があります。請求コードが正しくないか、請求に不整合がある可能性があります。申し立てが却下されたことを示すメリットの説明を受け取り、自分で請求することになっている場合は、小切手帳を作成する前に、その理由を完全に理解してください。保険会社と診療所の両方に電話してください。電話会議で電話に出ることができれば、さらに便利です。申し立てに誤りがないこと、および拒否の理由が正確に記述されていることを確認してください。その時点で、主張の拒否は依然として誤っている可能性があり、あなたはまだ上訴する権利を持っています。しかし、少なくとも、クレーム拒否の原因となっている不正な請求コードほど単純なものではないことを確認しました。
ネットワーク外のプロバイダーを見つけた場合は、おそらく自分で申し立てを行う必要があります。医者または病院はあなたに前払いをさせ、そしてあなたの保険会社からの償還を求めるかもしれません。受け取ることを期待できる金額は、補償範囲の種類、ネットワーク外の控除額にまだ達しているかどうか、および特典の具体的な詳細によって異なります。計画はネットワーク外の申し立てを提出するための計画の要件を理解していることを確認してください。これらは通常、指定された期間内に提出する必要があるためです（1〜2年が一般的です）。申し立ての提出方法がわからない場合は、保険会社に連絡して助けを求めてください。申し立てが拒否された場合は、電話をかけ、理由を説明するよう依頼してください。申し立ての方法に誤りがある可能性があるためです。
治療がネットワーク外であった場合、受けた医療サービスに適用されるネットワーク交渉の料金はありません。一般に、あなたの健康計画がネットワーク外のケアをカバーしている場合でも、彼らは医師の請求書よりもかなり少ない額を支払うことを望んでいるでしょう、そして医師は保険者の金額を全額の支払いとして受け入れる義務はありません（これは残高請求が機能します）。ただし、保険会社が提供したケアに対して予想よりも少ない金額を支払う場合は、そのサービスの通常および通常の料金がお住まいの地域でどの程度かを確認し、通常の通常の金額のように思われる場合は保険会社に異議を申し立てることができることを確認してください許可は平均をかなり下回っています。
ポケットの要件を理解する
人々は、彼らの主張に関連する自己負担費用を実際に支払わなければならないときに、彼らの主張が否定されたと考えるときがあります。保険金の一部またはすべてを支払うよう求められている理由が明確になるので、保険会社があなたに送るメリットの説明を読むことが重要です。
たとえば、5,000ドルの損金算入可能なプランがあり、今年はまだヘルスケアを受けていないとします。次に、2,000ドルで請求されるMRI（磁気共鳴画像）があります。画像センターがあなたの健康計画のネットワークにあると仮定すると、保険会社は画像センターとネットワークで交渉された割引をおそらく持っているでしょう-それはそれが$ 1,300であるとしましょう。その後、保険会社はあなたと画像センターの両方に、控除額をまだ満たしていないために支払いを行っていないことを伝えます。 $ 1,300は全体で$ 5,000の控除対象となり、画像センターからは$ 1,300の請求書が送られます。
しかし、それはあなたの主張が否定されたという意味ではありません。それはまだ「カバー」されていましたが、カバーされたサービスは、あなたが全額の損金算入を支払うまで、あなたの損金算入にカウントされ、その後、それらは全部または一部が保険でカバーされます。それで、MRIが手術を必要とする膝の損傷を示し、保険会社がそれが医学的に必要であることに同意したとしましょう。手術の費用が$ 30,000になる場合、控除額に達する前にさらに$ 3,700を支払う必要があるため、保険でほぼすべての費用を支払うことになります。その後、プランの自己負担額の上限に達する前に、コインシュアランスを支払うかどうかは異なります。ただし、MRIを含むすべてのサービスは対象サービスと見なされ、MRIの（ネットワークで交渉された）全額を支払わなければならなかったとしても、主張は否定されませんでした。
他のすべてが失敗した場合は、メディアまたは弁護士に連絡してください
あなたの主張がカバーされるべきであることが確かであり、それがまだ否定されているなら、メディアに連絡することは時々うまくいきます。近年、記者が関与するとクレーム拒否が取り消されるケースがありました。
また、弁護士に連絡することもできますが、弁護士の手数料により、この請求が小規模な請求に対して無効になる場合があります。
ベリーウェルからの一言
あなたが値するヘルスケアの適用範囲と償還を得るために役立つ情報とサポートであなたを助けることができる他のリソースがあります。詳細については、これらのグループにお問い合わせください。
質の高いヘルスケアのための消費者連合
1612 K St.、Suite 400
ワシントンDC 20006
電話：202-789-3606
ウェブサイト：http://www.consumers.org
質の高いケアのための消費者
1750 Ocean Park Ave.、スイート。 200
サンタモニカ、カリフォルニア州90405
電話：310-392-0522
ウェブサイト：https://consumers4qualitycare.org/