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請求後の引き受けは、保険会社が補償の申請を受け入れ、保険契約者がその特定の保険契約者をカバーすることに関連するリスクを適切に評価する請求を提出するまで待機する場合に発生します。請求後の引受は、健康保険を含むあらゆる種類の保険で発生する可能性があります。医療保険引受の基本
クレーム後の保険引受を理解するには、まず医療保険引受が一般的にどのように機能するかを理解する必要があります。基本的な考え方は、保険会社は申請者の病歴を徹底的に評価することによって、または雇用者グループの場合はグループ全体の請求履歴を評価することによって、リスクを最小限に抑えたいと考えているということです。
医療保険は、保険会社が申請者を完全に拒否する、特定の既存の条件を除外する、または病歴に基づいてより高い保険料を請求することを可能にします。
2014年の時点で、Affordable Care Act（ACA）により、個人および小グループの主要な医療計画の医療保険が終了しました。個人は現在、対象となるイベントによってトリガーされたオープン登録または特別登録期間中にのみ補償範囲に登録するように制限されていますが、保険会社は補償範囲の適格性を判断するとき、または請求を処理するときに、申請者の病歴を決して使用できません。
医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律（HIPAA）により、小グループの医療プランは既に保証された問題でした。しかし、多くの州の保険会社は、グループの全体的な病歴とそれをしなかった従業員に応じて異なる保険料を請求することが許可されました以前に継続的な補償があった場合、既存の条件を補償する前に待機期間が生じる可能性があります。
ACAの下では、それはもはや許可されていません。小グループの保険料はグループの病歴に基づくものではなく、既存の状態待機期間はなくなりました。
ただし、医療保険は依然として使用されていますが、短期健康保険プランでは、Medigapは個人の最初の登録期間が終了した後にプランを立てます（一部の州ではこれを禁止しており、保証付きの発行権を持つ特別な登録期間をトリガーする状況もあります）。グループヘルスプラン（ほとんどの州では51人以上の従業員として定義されていますが、カリフォルニア、コロラド、ニューヨーク、バーモントでは、大規模なグループは101人以上の従業員として定義されています。
大規模グループプランの医療保険は、グループの個々のメンバーではなく、グループ全体の請求履歴に適用されることに注意してください。医療保険は生命保険や障害保険にも使用されます。
請求後の保険引受の違い
Medigap保険会社と大規模グループ健康保険会社は、申請が提出されたときに、フロントエンドでデューデリジェンスを行う傾向があります。 Medigapの保険会社が使用するプロセスには、申請者、申請者の医師、および薬局のデータベースから情報を収集することが含まれます。
この種のプロセスは、ACAが保険会社が使用できる要因として病歴を排除する前は、個々の主要な医療市場で一般的に使用されていました。保険会社が申請者を受け入れるかどうかを決定するのに数日または数週間かかることもあり、受け入れた場合は、既存の条件を除外するか、病歴に基づいてより高い保険料を請求するかは珍しくありません。
しかし、一部の保険会社は、請求後の引き受けに部分的または完全に依存していました。これは基本的に、申請者の自身の健康履歴の要約に基づいてポリシーを発行する様子見のアプローチでしたが、後で医療記録を要求する権利を留保しますクレームが提出されたとき。
その時点で、保険会社が申請者が自分の病歴について完全に真実ではなかったという証拠を見つけた場合、ポリシーは取り消される可能性があります。 ACAの下では、撤回は詐欺または意図的な不実表示の場合に限定され、病歴はもはや要因ではなくなりました。
短期健康計画および保険金請求後の引受
短期医療プランはACA規制の対象ではなく、ほとんどの場合、請求後の引き受けに依存する傾向があります。これらの計画には通常、深刻な病状、ボディマスインデックス（BMI）、妊娠などに関するいくつかの「はい/いいえ」の質問を含む、非常に単純で短いアプリケーションがあります。
申請者が記載された条件のいずれもないことを示している限り、保険会社は申請者によって提供された情報が正確であることを保証するために何もしないで、翌日にはすぐにポリシーを発行できます。これにより、保険会社はすぐに保険料の回収を開始でき、申請者は保険がかかっていることをすぐに知ることができるので安心です。
かなり重要な問題がある場合を除いて、請求が提出された場合、保険者はその人の医療記録を調べて、その請求が既存の状態に関連しているかどうかを判断できます。ほとんどの短期健康計画には、既存の状態が除外されることを示す包括的な声明が含まれています。
ACA以前は、既存の条件の除外に依存していた個々の主要な医療保険会社は、通常、正確な除外を指定していました。たとえば、そのライダーの左膝に関連する医療請求はカバーされないことをライダーに説明するポリシーを発行することができます。しかし、短期市場では、既存の条件に対して、包括的除外ライダーを使用してプランが発行される傾向があります。
これらの保険会社は通常、請求後の引き受けに依存しているため、個人が最初に登録したときの特定の既存の条件が何であるかを必ずしも知っているわけではありません。アプリケーションに関するいくつかの特定の健康に関する質問のいずれかに「はい」と答えた申請者は、通常、完全に拒否されます。
包括的除外とは、保険会社が、申請が却下されるほど重要ではない場合でも、その人が持っている既存の条件に関連する請求に対して支払いを行わないことを意味します。
その人に請求がある場合、短期健康保険会社は、その請求が既存の状態と関係があるかどうかを判断するために、その人の医療記録を要求します。一致する場合、その請求は拒否されます。
医療記録で、申請者が実際に健康診断の質問に「はい」とマークしたはずであるが、誤って「いいえ」とマークした場合、保険会社は補償範囲を完全に取り消すことができます。
請求後の引き受けを回避する方法
クレーム後の引き受けに関する問題は、ラグがしっかりと効力を持っていると信じていた人の下から敷物が引き出される可能性がある方法です。彼らは保険をかけるための措置を講じました。そして、彼らが最も必要とするときに、彼らは彼らの主張が否定されているか、または保険が完全に取り消されていることを発見するかもしれません。
プレミアム補助金の対象とならない人にとって、短期健康プランはACA準拠プランよりも安価です。しかし、短期プランによって提供される堅牢性の低いメリットに加えて、クレーム後の保険引受は明らかに深刻です欠点。
申請者は、それがどのように機能するかを常に認識しているわけではないため、既存の条件（および以前の条件に関連する可能性のある後続の条件）を実際にカバーするプランに十分なカバレッジと登録を見逃していると想定する場合があります。彼らが実際に彼らが必要とするカバレッジを持っていないのが手遅れであるとき。
請求後の引き受けを回避する最善の方法は、自分の健康保険を購入する場合、それがACAに準拠したプランであることを確認することです。これは、あなたの州の交換所で購入したプラン、または保険会社から直接購入した個々の主要な医療プランです。 ACAにより、これらのポリシーでは、すべての事後請求時または申請時に医療保険を使用しなくなりました。
トランプ政権が2018年に最終決定した規則に基づき、短期健康計画は最長364日の期間を持つことが許可され、最長3年間の合計で更新できます。しかし、約半分の州ではより厳しい規則があり、短期プランを提供する保険会社の多くは、利用可能なプランの期間をさらに制限することを選択しています。計画の可用性は地域によってかなり異なります。
1年近く続く最長3年間更新可能な短期医療プランを取得できる領域では、特に現在、利用可能な短期プランとACA準拠のプランを混同する可能性があることを簡単に確認できます短期の健康保険に依存することに対する連邦の罰則はもはやないこと。短期計画は最低限必要な補償範囲とは見なされないため、2014年から2018年の間にそれらに依存していた人々は、個別の委任罰則の対象となりました。
ただし、一般的な経験則として、アプリケーションがあなたの健康歴（タバコの使用以外）について質問する場合、その計画はACAに準拠していません。あなたがそれに登録する場合、プランの下でカバーされている間にあなたがクレームを持っている場合、保険会社は十分に歯の櫛であなたの病歴をさかのぼって、拒否する理由を探す権利があることに注意してください請求。