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事前承認は、健康保険会社が、予定している医療サービスが必要であり、保険契約の条件でカバーされることに同意した場合に発生します。事前承認は、事前承認、事前承認、または事前認証とも呼ばれますが、保険会社がサービスの料金を支払うことを保証しているわけではありません。サービスが提供された後も、請求は提出する必要があり、請求は支払いが保証されるわけではありません。
ただし、保険会社が特定のサービスの事前承認を要求し、事前承認を受けずにそれらのサービスの1つを所有している場合、保険会社は事前承認がないため、たとえそうでなければコストをカバーしていたとしても、請求を拒否できます。
これは、あなたまたはあなたの医者が彼らの承認を得るためにあなたの保険会社に連絡しなければならないことを意味します前に ケアを受けること。事前承認のルールは健康保険会社によって異なりますが、一般に、サービスが高価になるほど、保険会社が事前承認を必要とする可能性が高くなります。したがって、手術や病院への訪問などは、単純なオフィスへの訪問よりも事前承認が必要になる可能性が高くなります。ただし、疑問がある場合は、あらゆる種類の医療を受ける前に保険会社に連絡することをお勧めします。
ネットワーク内の医師または施設からケアを受けている場合、通常、医師があなたに代わって事前承認プロセスを完了することができます。ただし、プランのネットワークの外に出ている場合（およびプランがネットワーク外のケアのコストの一部をカバーしていると想定している場合）、事前承認プロセスを自分で編成する必要がある場合があります。どちらの場合でも、最終的に請求書を入手するのはあなたであるため、治療を受ける前に保険プランを再確認して、事前承認に関連するすべてが必要に応じて完了していることを確認するのが最善です。事前承認が得られなかったことに基づいてクレームが拒否された場合。
としても知られている： 事前認証または事前承認。
健康保険プロバイダーが事前承認を必要とする理由はいくつかあります。彼らはそれを確実にしたい：
1.リクエストしているサービスまたは薬物は本当に医学的に必要です。
2.サービスまたは医薬品は、対処している医学的問題に関する最新の推奨事項に従います。
3.薬はあなたの状態に利用できる最も経済的な治療オプションです。たとえば、薬物C（安価）と薬物E（高価）はどちらもあなたの状態を治療します。医師がドラッグEを処方している場合、ヘルスプランでは、ドラッグCがうまく機能しない理由を知りたいと思うかもしれません。ドラッグEの方が良いオプションであることを示すことができる場合は、事前承認されている可能性があります。安価なドラッグCよりもドラッグEが選ばれた医学的理由がない場合、あなたの健康計画は、ドラッグEの承認を拒否するか、最初にドラッグCを試し、それが機能するかどうかを確認するように要求する場合があります。そうでない場合、彼らはドラッグEを承認することを検討します。この安価な薬物を最初に試すアプローチは、ステップセラピーとして知られています。
4.サービスは複製されていません。複数の専門家があなたのケアに関与しているとき、これは問題です。たとえば、あなたの肺の医師が胸部CTスキャンを注文するかもしれませんが、ちょうど2週間前に、がんの医師から注文された胸部CTがあったことに気づきません。この場合、保険会社は2週間前に行ったスキャンを肺の医師が見て、追加のスキャンが必要であると確信するまで、2回目のスキャンを事前承認しません。
5.継続的または定期的なサービスが実際に役立っている。たとえば、3か月間理学療法を受けていて、さらに3か月の承認をリクエストしている場合、理学療法は実際に役立っていますか？ゆっくりと測定可能な進歩をしている場合、追加の3か月は事前承認される可能性があります。まったく進展が見られない場合、またはPTが実際に気分を悪くしている場合、医師がさらに3か月間考えている理由をよりよく理解するように医師と話し合うまで、ヘルスプランはその後のPTセッションを承認しない可能性があります。 PTがお手伝いします。
事前承認および消費者保護
事前承認はコスト管理の重要な部分であり、メディケイドやメディケアなどの公的プログラムを含むほとんどの健康保険会社で使用されています。ただし、ヘルスプランが事前承認のリクエストにタイムリーに対応できるようにするための規制があります。連邦規則（祖父以外のすべての計画に適用されます）の下で、健康計画は、非緊急医療の場合は15日以内、緊急と見なされる手順またはサービスの場合は72時間以内に承認前の決定を行う必要があります。
また、多くの州では、ヘルスプランの事前承認ルールに関して、より強力な消費者保護策を講じています。例として、ケンタッキー州では、保険会社が緊急の医療ニーズに対して24時間以内、5日以内に事前承認のリクエストに対応することを義務付ける法律を2019年に制定しました緊急でない状況の場合。
しかし、米国医師会は、事前承認の要件が「煩雑で必要な患者ケアの提供の障害」であると長い間指摘してきました。2018年、AMAはアメリカの健康保険計画（AHIP）を含む他のいくつかの組織と協力して、事前承認システムの改革に関する合意声明を発表する。しかし、2018年後半に実施された医師の調査によると、コンセンサスステートメントのほとんどの規定は、現時点ではまだ広範囲に実施されていませんでした。
これは明らかに、AMAとその医師のメンバーが対処するために取り組んでいる問題であり、事前承認の要件が患者と医師に負担をかけ、患者のケアに混乱を引き起こし、常に明確であるとは限らない（大多数）ある医師は、特定の治療に事前の承認が必要かどうかを「判断するのが難しい」と報告しました）。
しかし一方で、医療保険会社は支出を抑え続けるメカニズムを備えている必要があり、事前承認の要件を完全に排除すると、特にイメージングや専門薬などのサービスの場合、暴走する可能性があります。利害関係者は患者のケアを最優先する堅固な中間基盤を見つけるために取り組んでいますが、当面は、事前承認は米国の健康保険システムの大部分を占めています。