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あなたはあなたの保険会社がそれが機能するかどうかを確かめるためにあなたがより安価な薬を最初に試したいと思っていることを知るためだけに薬を処方されたことがありますか？これはステップセラピーと呼ばれ、保険会社がコストを抑える方法の1つです。考えは、患者がより高価な薬に直接行くのではなく、利用できる最も安価であるがそれでも効果的な薬を確実に使用することです。保険会社がより高額な薬物療法に支払う前に、低コストの薬物療法が患者の状態を治療できなければならないという点で、段階的療法は「失敗から先に」プロトコルと呼ばれることもあります。ステップ療法が最も一般的に専門薬に適用されますが、2018年に実施されたHealth Affairsの分析では、カバレッジの決定にステップ療法が適用される頻度に関して、計画によって大幅な変動が見られました。ステップ療法が必要な場合、ルールは異なります必要なステップ数の条件（場合によっては、患者は1つの低コストの薬で「最初に失敗する」だけでよいのに対し、他の適用範囲の決定では、患者は一連の複数の薬で「最初に失敗する」必要があります）。
ステップ療法は、患者に処方された薬の現実的な低コストの選択肢がある場合にのみ使用でき、複数の選択肢がある場合に使用される可能性が最も高くなります。
ステップセラピーとオピオイド
ステップ療法は、コスト管理の観点から理にかなっています。ステップセラピーは、最後の手段としてオピオイドに移行する前に医師に非オピオイド代替薬を処方するように要求することで、オピオイド中毒の危機と闘うための重要なツールになることもあります。しかし、ジョンズホプキンスブルームバーグ公衆衛生学校の研究者は、2017年の幅広い健康保険プラン（メディケイド、メディケア、および商業プランを含む）を分析し、オピオイドの段階的治療を利用しているものはほとんどないことがわかりました。
これは、ステップ療法が伝統的に処方コストを削減するために使用されてきたため、保険会社は非常に高額な薬が処方されているときにそれを使用する可能性が最も高いためです。しかし、2018年までに、アメリカの健康保険計画（AHIP）は、オピオイド中毒を回避する手段としてステップ療法を推奨していました。
州の行動
ステップ療法は物議を醸すアプローチであり、少なくとも18の州が、ステップ療法の要件を制限するか、医療提供者が使用できる例外プロセスを実装するための措置をとっています。
医師と患者は、ステップ療法が最終的に患者と医師が最も適切であると考えるケアとの間にある官僚的なハードルになっていると不平を言います。
場合によっては、保険会社の段階的治療のガイドラインを満たすために安価な薬剤で「最初に失敗する」必要があるため、うまく機能する薬剤の入手が大幅に遅れ、患者がそれを知るまでに数か月かかることがあります。 -コストオプションは機能していません。ステップ療法レジメンを実行するプロセスはまた、医師の作業に管理上の複雑さを追加します。
ステップセラピーの制限
一部のケースではステップ療法が有用な目的を果たしているというコンセンサスを反映して、ステップ療法を完全に禁止している州はありません。ステップセラピーに関して実施されてきた州法のほとんどは、ステップセラピープロセスの期間を制限するように、および/または、医師が例外的なレビューを迅速なレビュープロセスとともに、保険会社のステップセラピールールに要求できるように設計されています。医師は、特定の薬剤にすぐにアクセスできるようにすることが患者の最善の利益であると感じています。
慢性の複雑な病気の患者さんにとって、生活の質を維持し、疾患の進行を防ぐためには、引き出された段階的な治療プロセスを避けることが重要です。
多くの州では段階的治療を制限するための措置を講じています（または措置を検討しています）が、州法は州が規制する計画にのみ適用され、自己保険の計画は含まれていません。ほぼすべての非常に大規模な雇用主が自己保険に加入しており、Kaiser Family Foundationの分析によると、2018年現在、全国のすべての対象労働者の61％が自己保険に加入しています。
自己保険プランは、州法ではなく連邦法（ERISA、1974年の従業員退職所得保障法）に基づいて規制されているため、ステップセラピーに関する州の規則は、雇用主後援された健康保険。
ERISAには、メンバーが請求の拒否と承認の却下に異議を申し立てることができるヘルスプランを必要とする規定が含まれていますクレームまたは事前承認のリクエストが拒否された場合に処理されます。ただし、ステップ療法の規則に関する特定の例外処理を含むERISAを修正する連邦法は制定されていません。
メディケア
メディケアパートDの処方薬プランは、対象となる薬剤に段階療法の要件を課すことができます。2018年、連邦政府は2019年から、メディケアアドバンテージプランは、メディケアパートBの対象となる薬剤に段階療法を使用できるようになると発表しました。
メディケア受益者に処方されたほとんどの薬物はパートDに含まれますが、メディケアアドバンテージプランの大部分と統合されているパートDの補償も含まれます。一方、注射や点滴など、医師の診療所で投与される薬物は、メディケアパートBに含まれます。
パートBの適用範囲
メディケアパートB対象薬物のメディケアアドバンテージステップ療法手当を導入するにあたり、CMSは、アドバンテージ計画は新しい処方箋のみのステップ療法規則の実施を許可されることを明確にしました-パートB対象薬物をすでに受け取っている登録者は遡及的ステップの対象にはなりません治療（つまり、薬の服用を中止して、低コストのバージョンに切り替える必要はありません）。
物議を醸している性質を考えると、メディケアアドバンテージプランに基づくパートBの対象となる薬物の段階的治療法の出現には、さまざまな反応がありました。
患者の擁護者は、それが最も病気のメディケア患者と彼らが必要とする薬物治療との間に新たな障壁を築くことになるのではないかと心配しながら、健康計画は一般にこの考えを受け入れました。
ステップ療法の目標と現実
ステップ療法の主な目的は、患者が自分の状態に対して最も費用効果の高い治療を確実に使用することにより、全体的な処方価格を引き下げることです。これは確かに立派な目標です。
ジェネリック医薬品が医師に販売されている（またはテレビ広告のように患者に直接販売されている）高額な薬物と同じように機能する場合、ステップ療法が患者に代わりに低コストの薬。
しかし、ヘルスケアのほとんどのものと同様に、それは必ずしもそれほど単純ではありません。深刻で慢性的な状態の患者は、複雑な官僚機構の網に巻き込まれ、医師が詳細を整理するのを手伝う時間があることを望み、最終的に彼らのために働く薬に着手することを望んでいます。彼らの医者がそもそも処方したかった薬かもしれない。これをイライラする体験と呼ぶのは控えめな表現でしょう。
次のステップ
州および連邦レベルの議員は、この針を通すように努めており、患者と医師が最も費用効果の高い薬を使用するように励ます（そしてオピオイドの流行に照らして最も害が少ない）解決策に到達することを期待しています。同時に、彼らはまた、医師が彼らを助ける可能性が最も高いと信じている薬を入手するために患者が数週間または数ヶ月待たなければならない状況を回避しようとしています。
メディケアパートD薬物計画