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米国周辺のほとんどの入院前救急医療システムでは、救急隊員が利用できる症候性徐脈の直接治療には、経皮的ペーシング（TCP）または硫酸アトロピンの静脈内投与の2つのオプションがあります。多くのシステムでは、どの治療法が好ましいかについての議論があります。これは、証拠に基づく医療が、討論の一方または他方で蓄積されたデータの山に基づいて、いくつかの状態の治療の間で動揺する方法の良い例です。症候性徐脈
徐脈（遅い心拍数）は通常、毎分60拍（BPM）未満の脈拍数として定義されます。徐脈のある患者の脈拍が遅いことが原因の症状がある場合、または徐脈を引き起こしているのと同じものが原因の症状がある場合は、心配になります。いずれにせよ、患者は症候性徐脈を持っていると言われています。徐脈を伴い、重大であると見なされる症状には、次のものがあります。
- 低血圧（低血圧）
- 胸痛
- 呼吸困難
- めまい
- 失神
- 錯乱
一部の人々、特に持久力のある運動選手は、60 BPMよりも遅い安静時心拍数を持っている可能性があり、それは技術的に徐脈ですが、症状はありません（無症状）。
不安定または安定した症候性徐脈
これらの症状は、血行力学的に不安定な場合と血行力学的に安定した場合の2つのカテゴリに分類できます。血行動態的に不安定な徐脈とは、灌流の喪失を引き起こし、低血圧または脳灌流の欠如を示す症状（めまい、失神、錯乱）を伴う徐脈のことです。通常、これらの症状は徐脈の結果であるため、徐脈を修正すると症状が解決することがあります。
胸の痛みと息切れは、血行力学的に安定した、または不安定な徐脈のいずれかを伴うことがあります。不安定な徐脈では、灌流の欠如が胸痛または呼吸困難の原因になる可能性があります。安定した徐脈では、他の心臓の状態が症状と徐脈の両方につながる可能性があります。一部の緊急医療サービスシステムでは、付随する症状が胸痛または息切れのみの場合、徐脈は安定していると見なされます。他のシステムはそれを不安定だと考えています。救急隊員は常にローカルプロトコルに従う必要があります。
房室ブロック（AVB）
一部の徐脈は、房室（AV）ノードを介した伝導不良の結果である可能性があり、心房（上部の2つのチャンバー）から心室（下部の2つのチャンバー）に収縮するように心臓に伝えるインパルスを伝達します。房室結節は、インパルスの伝導に微小な休止を提供して、血液が心房から圧搾されて心室を完全に満たす時間を与えます。休止後、衝動はヒスの束を下ってプルキンエ線維に送られ、心室が収縮して血液が動脈に押し込まれます（脈拍）。心臓ブロック（AVBの別名）は3度です。
一級AVB AVノードが作成することになっている自然な一時停止を単に増やすだけです。第1度AVBは、心拍数への影響はほとんどありません。この場合、レートは左心房にある洞結節によって設定されます。ほとんどの1次ブロックは無害と見なされます。
第2度AVBには2つのタイプがあります。
- 二次タイプI （としても知られている ウェンケバッハ）は、インパルスが心房から心室へと伝わらなくなるまで、AVノードを通る伝導の進行性の減速です。それが起こると、伝導はより速く始まり、次に次第に遅くなります。低下したインパルスが頻繁に発生すると、BPMが60未満に低下する可能性があります。たとえば、患者のタイプが1秒のAVBで、3回ごとの心拍が発生しないが、洞結節が1分あたり70回のインパルスを送信している場合、その結果、脈拍数は1分あたり46になります。
- 2次タイプII タイプIのようにプログレッシブではありませんが、それでもAVノードを介してインパルスが伝導されず、ビートが失われます。逃したビートは、パターンまたはランダムな方法で発生する可能性があります。どちらの方法でも、毎分十分な拍動が失われると、脈拍が60 BPM未満になり、徐脈と見なされます。
3次AVB （とも呼ばれている 完全なAVBまたは完全な心臓ブロック）衝動がAVノードを通過するように見えない場合に発生します。この場合、心房は洞結節の太鼓を打ちますが、心室は独自の働きをします。追従するペースメーカーのない心室は、20〜40 BPMのどこかで拍動し、徐脈と見なされるのに十分な速度です。完全ブロックと呼ばれていますが、第3度のAVBの期間中は、AVノードを通る何らかの伝導が存在する可能性があります。伝導が遅すぎる場合、心室は何かが入ってくるかどうかを確認するのを待たず、伝導が完全に遮断された場合と同じように動作します。このニュアンスは、完全な心臓ブロックのためにアトロピンをまったく試すかどうかを議論するときに非常に重要です。
症候性徐脈の治療
徐脈の根本的な原因を治療することにより、安定した徐脈に対処します。急性心筋梗塞（AMI）に関連している場合、AMIの治療は徐脈に対してプラスの効果をもたらすはずです。薬物に関連している場合は、薬物の除去または調整が役立つはずです。
不安定な徐脈は直接治療する必要があります。血行力学的に不安定な徐脈は治療せずに放置すると、制御不能になり、灌流がないと心臓の血流にさらに影響を与える可能性があります。脳内の灌流の減少は、脳卒中、めまい、または混乱につながる可能性があります。
不安定な症候性徐脈を治療する方法は3つあります。心臓血管系の体液量を増やし、末梢血管を収縮させて血液を重要臓器に押しやること、または心拍数を上げることで、血圧を上げます。最も成功した治療は、3つすべての組み合わせを使用します。
注入された輸液のボーラスは、血圧の上昇と灌流の改善に役立ちます。ドーパミンなどの交感神経刺激薬は、末梢から血液を遠ざけ、中心、特に脳と心臓に圧力を集中させるのに役立ちます。交感神経興奮薬は心拍数の増加にも役立ち、これは可能な限り最も直接的な治療です。ほとんどの場合、心拍数の大幅な増加は、硫酸アトロピンの投与または治療ペーシングのいずれかからのみ生じます。
そして今、議論。
アトロピンまたは経皮ペーシング
米国心臓協会は、AVBによるものかどうかにかかわらず、症候性徐脈の最初の治療法として硫酸アトロピンを推奨しています。これが、完全な心臓ブロックのニュアンスが出てくる場所です。一般的に、アトロピンはAVノードを介した伝導を改善しますが、真の完全な心臓ブロックに対しては何もしないと考えられています。
経皮的ペーシング（胸部および/または背中の接着パッチを使用して外部から電動ペースメーカーを一時的に適用する機能）が現場の救急隊員に利用可能になったちょうどその頃、アトロピンの使用に挑戦し始めました。いくつかの理由があります。最も一般的な理由は、アトロピンが心筋の酸素使用を増加させ、AMIを悪化させる可能性があることです。 2番目に一般的な理由は、アトロピンが完全な心臓ブロックに影響を与えないことです。
しかし、これらの理由はどちらも精査に耐えられません。アトロピンが症候性徐脈に投与された場合、心筋梗塞を悪化させるという証拠は発表されていません。また、完全なAVBは非常にまれな状態で、ECGで比較的簡単に特定できます。 3度のAVBが誤認または不明確であり、アトロピンが投与されたとしても、最悪の場合、心拍数に変化はなく、せいぜい、いくらかの改善があるでしょう。
アトロピンを使用することへの抵抗は、経皮的ペーシングが入院前の状況で適用するのが簡単であり、それがほとんど副作用のない良性の治療であるという信念によって悪化します。実際には、TCPは救急隊員によって誤って適用されることが多く、ペースメーカーが「捕捉」していると患者が救急隊員が常に肯定的な結果をもたらすとは限りません（結果として、心室収縮とすべてのペーシングされたインパルスのパルスが発生します）。 TCPの使用は、不適切なアプリケーションの大きな可能性を秘めた、高精度で低周波のスキルです。
ボトムライン
救急医療サービスのニーモニックな重い分野では、不安定な徐脈の治療にエジソン（電気）を使用するか、それとも薬（アトロピン）を使用するかについて、この議論はしばしば非難されます。不安定な頻脈に対してエジソンを使用するか、それとも薬を使用するかについても、議論の余地なく同様の議論が存在します。
覚えておくべき最も良いことは、アメリカ心臓協会に従って、アトロピンを試すことです。証拠は、それが患者に害を及ぼさないことを示唆しています。アトロピンが機能する場合、通常、投与後1分以内に機能します。 2回の服用と2分後、アトロピンがうまくいかない場合は、TCPに移行する時が来ました。