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あなたが医療を受けるためにあなたの健康保険プロバイダーのネットワークの外に行くかもしれない多くの理由があります。ただし、ネットワーク外でケアを受けると、財務上のリスクだけでなく、受けるヘルスケアで質の問題が発生するリスクも高まります。リスクの増加を完全になくすことはできませんが、事前に宿題をしておけばリスクを減らすことができます。ネットワークの外に出る前に、関連するリスクとそれらを管理するために何ができるかを明確に理解してください。
ネットワーク外でケアを行うことが経済的に危険な理由
あなたは健康プランの割引を失います。
健康保険会社が医師、診療所、病院、またはその他の種類のプロバイダーをプロバイダーネットワークに受け入れると、そのプロバイダーのサービスの割引料金について交渉します。ネットワークの外に出たとき、あなたはあなたの健康プランの割引によって保護されていません。交渉で得られる唯一の割引は、自分で交渉した割引です。スタッフに強力な交渉担当者がいないため、十分な取引が行われるため、医療費がかかりすぎてリスクが高まります。
コストの分担は高くなります
費用の分担は、所定のサービスに対して支払う必要がある控除、自己負担、または共同保険です。ネットワークの外に出ると、コストのシェアが高くなります。それがどのくらい高いかは、あなたがどのような種類の健康保険を持っているかによります。
あなたの健康計画がHMOまたはEPOである場合、それはネットワーク外のケアをまったくカバーしないかもしれません。これは、ネットワーク外のケアの費用の100％を支払う責任があることを意味します。 [これは、プロバイダーが請求する金額の100％を意味することに注意してください。たとえば、ネットワーク内にいて、控除額に達する前に100％のコストを支払う必要がある場合、たとえば、ネットワークで交渉されたレートの100％を支払います。これは、プロバイダーが請求する金額よりも少なくなります。ただし、ヘルスプランのネットワークに含まれていないプロバイダーとのネットワークネゴシエートされた料金はありません。]
健康プランがPPOまたはPOSプランの場合、ネットワーク外のケアの費用の一部を支払う場合があります。ただし、ネットワークに滞在している場合に支払われるであろう金額よりも多くの割合を支払うわけではありません。たとえば、ネットワーク内のケアには20％のコインシュアランスがあり、ネットワーク外のケアには50％のコインシュアランスがあるとします。
あなたの控除額も影響を受ける可能性があります。ヘルスプランがネットワーク外のケアのコストに寄与している場合、1つはネットワーク内のケアの控除対象となり、もう1つはネットワーク外のケアの控除対象となる場合があります。
あなたはバランスを請求することができます
対象となるヘルスプランサービスにネットワーク内プロバイダーを使用する場合、そのプロバイダーは、ヘルスプランが交渉した控除額、自己負担金、および共同保険以外の料金を請求しないことに同意します。費用分担義務を満たしているかどうかによって、あなたの健康プランはあなたが借りているものに追加の金額を支払うかもしれないし、しないかもしれませんが、プロバイダーは健康プランの交渉されたレートを全額支払いとして受け入れることに事前に同意しました。
ネットワーク外のプロバイダーを使用する場合、そのプロバイダーは彼らが望むものをあなたに請求するだけでなく、あなたの健康保険会社がその部分を支払った後に残ったものについてあなたに請求することもできます（あなたの保険会社が何かに何かを支払うと仮定します）ネットワーク外の請求書）。残高請求と呼ばれるこの方法では、数千ドルの費用がかかる可能性があります。
仕組みは次のとおりです。心臓カテーテル検査にネットワーク外プロバイダーを使用することにしました。あなたのPPOはネットワーク外のケアに対して50％の同時保険を持っているので、あなたはあなたの健康計画があなたのネットワーク外のケアのコストの半分を支払うと仮定し、あなたは残りの半分を支払うでしょう。心臓カテーテル検査には15,000ドルの請求書が付属しているため、7,500ドルを支払う必要があると思いますよね？違う！
あなたのPPOはその15,000ドルの請求書を見て、「それは多すぎる。そのケアのより妥当な料金は6,000ドルであるため、6,000ドルの料金のみを許可しています。妥当な$ 6,000の半分を支払います。」 PPOは3,000ドルを支払います。
ネットワーク外プロバイダーは、あなたの健康計画が合理的な料金であると考えていることを気にしません。これは、PPOの$ 3,000の支払いを$ 15,000の請求書に入金し、残高の請求書を送ります（これが残高請求と呼ばれる理由です）。これで、借りていると思っていた7,500ドルではなく、12,000ドルを借りていることになります。
ACAは、ネットワーク内の施設で受け取られたかどうかに関係なく、保険会社に緊急医療をネットワーク内として数えることを要求します。ただし、州が独自の残高請求保護を実装していない限り、ネットワーク外の医師または緊急治療室が患者の残高請求を妨げることはありません。
また、患者がネットワーク内の医療施設でケアを求めたが、契約していない補助医療提供者（たとえば、放射線科医や麻酔科医）から治療を受けたときに発生する「サプライズ」残高請求に関する懸念もあります。患者の保険会社。今後の治療を予定している場合は、治療チームの全員が保険ネットワークに参加できるように、事前に医療施設と話し合うことが重要です。そうでない場合、または病院がそれを保証できない場合は、保険会社と問題について話し合い、解決策に到達できるかどうかを確認する必要があります。
州は消費者をサプライズバランスの法案から保護するためにますます行動をとっていますが、州は非常に大規模な企業の補償対象労働者の大多数に保険を提供する自己保険の医療プランを規制できません。サプライズバランスの請求に対処するために連邦レベルで議論が進んでおり、ERISAの下で連邦レベルで規制されているため、連邦政府のソリューションは自己保険プランにも適用できるように設計できます。
連邦政府は、ネットワーク内施設で提供されるネットワーク外サービスを患者のネットワーク内ポケットの最大数にカウントするように健康計画を義務付けています。しかし、これはサプライズバランス法案を妨げるものではなく、患者は依然として彼らの州に別の解決策がない限り、それを支払わなければなりません。
連邦議会議員は、2019年と2020年にサプライズバランスの請求に関する法律を検討していますが、まだ解決されていません。患者がサプライズバランスの請求状況の途中で行き詰まってはならないという議員の間で広範な合意がありますが、解決策に関してかなりの意見の相違があります。
ポケットの最大値の上限は高くなるか、存在しなくなります
健康保険の自己負担額は、無制限の医療費から保護するように設計されています。控除額、自己負担額、および共同保険で毎年支払う必要がある合計金額に上限または上限を設定します。たとえば、ヘルスプランの自己負担額の上限が$ 6,500の場合、その年に合計6,500ドルの損金算入、共済、および共保険料を支払えば、それらの費用分担金の支払いを停止できます。あなたの健康プランは、年間の残りの対象となる医療費のタブの100％を受け取ります。
ただし、多くのヘルスプランでは、ネットワークの外に出た場合に最大のポケットアウトに向けてのケアは行われません。高額の健康状態が発生した場合、自己負担額の最大値があなたと絶対的な経済的破滅の間に立つ唯一の問題となる可能性があるため、自己負担額の最大値を保護する外で世話をすることを選択すると、財務リスクが増大します。
一部のヘルスプランには、ネットワーク外のケアに適用される2番目の（より高い）自己負担額の上限がありますが、他のプランはネットワーク外の費用にまったく上限を設けていません。計画のネットワークの外に出ます。
Out-of-Network Careによるケアの質の問題
ネットワーク外でケアを求める多くの人々は、ヘルスプランのネットワーク内プロバイダーが提供するよりも質の高いケアを受けられると感じているため、そうしています。これは当てはまる場合と当てはまらない場合がありますが、ネットワークの外に出ると一部の品質保護が失われる可能性があることに注意してください。ケア調整の負担をさらに負担する必要があります。
あなたはプロバイダーのヘルスプランスクリーニングを失うでしょう
医療提供者がその提供者ネットワークに参加することを許可する前に、あなたの健康計画は彼または彼女をスクリーニングします。これは、プロバイダーのライセンスが良好な状態にあること、または施設がJCAHCOなどの認定されたヘルスケア認定機関によって認定されていることを確認するだけの簡単な場合があります。ただし、認証プロセスはそれよりもはるかに複雑で詳細になる可能性があり、自分で複製するのが難しいサービスを提供します。さらに、多くの医療計画には、ネットワーク内プロバイダーによってメンバーに提供されるケアの質を監視する継続的なプログラムがあります。品質基準に準拠していないプロバイダーは、ネットワークから削除されるリスクがあります。
ネットワークの外に出ると、健康計画の品質スクリーニングおよびモニタリングプログラムのセーフティネットが失われます。
ケアの調整に問題があるかもしれません
特に、ネットワーク外のケアに費用をかけない医療プランでは、ネットワーク外のプロバイダーが提供するケアとネットワーク内のプロバイダーが提供するケアをスムーズに調整するための優れたシステムはありません。
結局、 責任はあなたにあります あなたのネットワーク内の医師があなたのネットワーク外の医師が何をしているかを確実に知ること、そしてその逆も同様です。あなたは、通常のネットワーク内プロバイダーとネットワーク外プロバイダーの間の患者であり情報の伝達者でもあります。
ドルがあなたと共に止まることを快く受け入れる前に…ドルが実際に停止することは決してないことを理解してください。このコミュニケーションのギャップを埋めるために、一度だけ介入する必要はありません。予約を取るたびに、検査を受けたり、健康状態を変えたり、治療計画を変えたりする必要があります。
医師間のコミュニケーションのギャップを埋めるだけではありません。ネットワーク外のプロバイダーとあなたの健康計画の間でもそれを行います。たとえば、ネットワーク外の心臓専門医が保険会社からの事前承認を必要とするテストまたは治療を注文したい場合、その事前承認を確実に得る責任があるのはあなたです（計画でネットワーク外のケアのためのいくつかの報道）。事前承認を得られない場合、医療プランは支払いを拒否する可能性があります。
あなたはプロバイダーとあなたの健康計画の擁護を失うでしょう
ネットワーク内プロバイダーとの問題や論争がある場合、あなたの健康保険会社はあなたに代わって強力な擁護者になることができます。あなたの健康計画はそのプロバイダーの何千もの顧客を代表するので、プロバイダーは 気づく 健康計画があなたの議論の背後にその大きな重みを投げるなら。ヘルスプランがプロバイダーが適切に動作していないと考えている場合は、プロバイダーをネットワークから削除することもできます。物事がこれまで進行することはめったにありませんが、あなたの側に影響力のある人がいることを知っているのは良いことです。
一方、ネットワーク外のプロバイダーは、あなたの健康保険会社の考えをあまり気にすることができませんでした。さらに、紛争を巻き起こしたインシデントがどんなに深刻なものであっても、あなたの健康保険会社は、影響力のないネットワーク外のプロバイダーにあなたを擁護するために時間を無駄にするつもりはありません。
ネットワーク外のケアに関連するリスクの増加を管理する方法
ネットワーク外のプロバイダーから質の高いケアを受けられるようにする上で重要な役割を担うことになるので、勉強してください。これらのリンクはあなたを助けるかもしれません：
医師の資格を調査する方法。
医師の医療過誤記録を見つける方法。
最高の病院を選ぶ方法。
ネットワーク外のプロバイダーにネットワーク内のプロバイダーからのレコードがあり、ネットワーク内のプロバイダーにネットワーク外のプロバイダーからのレコードがあることを確認します。医療記録をリクエストする方法の詳細は次のとおりです。
あなた自身のケアを調整することは細部に細心の注意を払います。あなたは自分のヘルスケアで世界最高の専門家になる必要があります。あなたはあなたの医療チームのキャプテンであり、あなたはあなたのチームメンバーのそれぞれが何をしているか、そしてその理由についてスピードを出す必要があります。
医療記録を提供することに加えて、世話をするときは自分のメモを取る必要があります。自分のメモを使用して、あなたの医療に対する他の医療提供者の計画の変更について、医療提供者に迅速な口頭での更新を与えることができます。あなたは説明できるはずです なぜ プロバイダーは、変更内容だけでなく、自分が行ったケア計画に変更を加えました。
ネットワーク外でケアを受けると、ケアの大部分を支払うことになるため、コストがどの程度になるかを知る必要があります。 前 あなたは世話をします。ネットワーク外のプロバイダーと割引率を交渉することを計画します。 「ラックレート」を支払う必要はありません。健康プランがネットワーク外のケアの支払いに貢献している場合は、必要なケアの合理的かつ慣例的な料金を尋ねてください。これらのリソースが役立ちます。
ネットワークギャップの例外を取得して、ネットワーク外のケアに対してネットワーク内の料金を支払います。
あなたの医療にかかる費用を調べてください。
バランスのとれた請求-処理方法。