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これは、炎症性腸疾患（IBD）のある人によくある問題です。胃腸科医が薬を処方していますが、保険会社はそれをカバーすることを拒否しています。これはしばしばサービス拒否と呼ばれます。サービス拒否は上訴することができますが、患者および/または医師がそうするために行動を起こす必要があります。この記事では、拒否が発生する理由と、医師および患者が決定を上訴するために何ができるかについて説明します。なぜそれが起こるのか
特定の例では、保険会社は、クローン病または潰瘍性大腸炎を治療するために患者に処方される特定の薬の費用を負担することを拒否する場合があります。
生物学的製剤は、IBDの治療が承認される最新の薬物です。生物製剤は生物から作られる薬剤であり、他の種類の薬剤よりも高価になる傾向があります。 IBDの治療が承認されている一部の薬物は、依然として特許の対象となる可能性があります。つまり、利用できる薬物のバージョンは1つ（作成者）のみです。一部の生物製剤の特許が期限切れになると、バイオシミラーと呼ばれる他のバージョンが利用可能になります。ただし、バイオシミラーはまだ市場に出回っていないため、それに伴うコスト削減がある場合とない場合があります。
保険会社（支払者と呼ばれることが多い）は、医師が処方した場合でも、薬の費用を負担することを拒否する場合があります。保険会社は、別の薬剤または生物製剤のいずれかを開始するように勧めて医師に戻る場合があります。ただし、IBDの投薬は常に互換性があるわけではありません。彼らは行動のメカニズムが異なり、与えられる方法も異なります。現在、いくつかのタイプの生物製剤が利用可能であるため、患者と医師は、これらの薬物療法に関して利用可能な選択肢を持っています。多くの場合、患者と医師は協力して、患者のニーズだけでなく、ライフスタイルや実際に薬を受け取る能力（点滴や注射など）にも適合する適切な生物製剤を見つけます。
ある種類の薬剤が保険会社によって補償されない場合、代わりに別の種類の薬剤が推奨される場合があります。多くの場合、推奨されるのはより安価な治療法です。より高価なものを試す前に、より安価なオプションを推奨する保険会社の慣行は、「最初に失敗する」または「ステップ療法」と呼ばれます。
ステップセラピー
ステップセラピーとは、保険会社が特定の薬を試してから、別の（通常はより高価な）薬を使用できるようにすることを推奨する方法です。 IBDの分野では、これは、生物学的製剤を使用する前に、低分子薬で症状を管理しようとすることを意味する場合があります。患者は最初に小分子を「試し」、その後、他の薬が保険会社によって承認されてカバーされる前に気分が悪くなる必要があります。
患者擁護団体は、患者に優しい習慣とは見なされていないため、IBDスペースでのステップ療法を支持していません。場合によっては、患者は最初の選択がカバーされる前に、保険会社が推奨する薬剤で悪化することがあります。これは、症状の増加だけでなく、潜在的な合併症、したがってコストも意味する可能性があります。ジャーナルに掲載された2017年の研究 炎症性腸疾患 ほぼすべての保険会社が、薬物承認に関するポリシーを作成する際に、米国消化器病学会が定めたIBD管理ガイドラインに従っていないことを示しました。
医師が患者のステップセラピーに同意しない場合、保険会社にアピールすることがあります。いくつかの州では、控訴プロセスにおいて患者と医師を支援する法律を制定しています。ほとんどの場合、これは、保険会社がより短い期間（通常48時間または72時間）で異議申し立てに対応する必要があることを意味します。この法律では、支払者が医療ガイドラインを遵守したり、サービス拒否を覆すことに関する規則を設定したりする必要はありません。
医師ができること
医師は、自分の時間のかなりの部分を事務処理に費やしていると報告しています。IBDの患者を診察する消化器科医の場合、医薬品のアピールプロセスが事務処理に費やされた時間に含まれる場合があります。
保険会社に上訴するには、医師は書面による要求を提出する必要があるだけでなく、電話に出る必要がある場合もあります。これはしばしば「ピアツーピア」レビューと呼ばれます。それが意味することは、胃腸科医が処方された薬の必要性について、保険会社の医師、通常はメディカルディレクターと話し合うことです。医学部長は、必ずしも胃腸科からではなく、あらゆる専門分野のバックグラウンドを持っている可能性があります。
特定の治療に対する患者の必要性についてメディカルディレクターと話し合い、必要な書類を提出することで、サービス拒否を覆すことができます。残念ながら、これには時間がかかる可能性があり、医師はこのプロセスで生産性の損失という負担を負うことがよくあります。
患者ができること
患者は保険会社が下した決定に上訴することもできます。ほとんどの場合、上訴に医療チームが取り組むことは、最も理にかなっており、最も迅速な対応をもたらします。ただし、患者は書面による申し立てを行うことができます。これは、保険会社が決定する書類に記入することを意味する場合があります。
サービス拒否は、患者に送信される書面でしばしば説明されます。その手紙はまた、控訴プロセスとどのような書類が提出される必要があるかについて説明します。患者は保険証の裏にある番号に電話して、控訴のプロセスについて尋ねることもできます。
ここで、すべての医師の診察と保険会社への電話のメモを残すことが重要です。これらのメモは、薬を承認する必要がある理由について支払者と連絡を取るときに非常に役立ちます。役立つものには、以前の薬が試されたときの名前と日付、および胃腸科医が新しい薬を処方した理由が含まれます。
場合によっては、保険会社が30日間（この期間は一部の州ではこれより短い場合があります）に、上訴を承認または拒否することができます。
「内部控訴」と呼ばれるこの控訴が失敗した場合、外部控訴を提出することもできます。外部レビューとは、州の保険委員会または連邦政府の保健社会福祉省に連絡し、レビューを要求することを意味します。患者は外部レビューを依頼するか、医師またはヘルスケアチームの他のメンバーが提出することもできます。場合によっては、外部レビューに料金（25ドル以下）がかかることがあります。
ベリーウェルからの一言
支払者からの拒否は、多くの場合、医師と患者の両方にとって苛立たしい経験です。魅力的なプロセスがありますが、これらを完了するには、多くの場合、時間、エネルギー、そして時にはお金が必要です。これには、アピールプロセスを完了まで確認し、できれば必要な承認を得るために、ヘルスケアチームの側の粘り強さが必要です。サービス拒否に異議を申し立てる場合は、IBDが悪化して他の薬物が「失敗」したり、異議申し立てプロセスが完了する可能性がある場合など、多くの点を考慮する必要があります。プロセスのすべてのステップについて適切なメモを取ることは、保険会社に相談する際に患者を助けることができます。さらに、アピールプロセス全体を通じて、ヘルスケアチームや保険会社とのコミュニケーションラインも重要です。サービス拒否を覆すために、書類を提出したり、電話で時間を費やす必要があることは珍しくありません。ただし、適切な治療をできるだけ早く開始するために、長期的に見れば見返りがあるかもしれません。