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あなたの医者はあなたの健康計画の処方箋にない薬を処方しましたか？多くの人々は彼らの健康計画がそれが支払う薬のリストを持っていることを知ってショックを受けています。あなたの薬がそのリストにない場合、あなたの健康保険はそれを支払いません。薬局にあなたの健康保険がそれを払わないとあなたに言わせるためだけに処方箋を記入しようとしたなら、あなたはおそらくイライラしています。 「私の医者はこの薬を必要としているので、この薬を処方しました。どうして私の健康保険会社は、医者が私にどんな薬を私が持つことができて、持つことができないかを伝えることができると思いますか？」
最初に、あなたの健康計画があなたがすることができないと言っていないことを理解してください 持ってる 医師が処方した薬。代わりに、その処方から薬物を除外することは、 代金を支払う その特定の薬。あなたまたは他の誰かが代金を払えば、あなたはまだそれを持っているかもしれません。控訴プロセスがあり、あなたとあなたの医者があなたの医者がその薬物オプションのどれもそれを信じないとあなたが使うことができるので、あなたの健康計画がその処方にない薬を支払うように説得することも可能です は あなたの計画の公式であなたのために働くでしょう。
処方された薬を処方薬から除外するように健康計画が選択した理由を理解することは、続行する方法を決定するのに役立ちます。
なぜあなたの薬はあなたの健康計画薬処方に含まれていません
健康保険プランの薬局と治療委員会は、いくつかの一般的な理由から、その医薬品を医薬品処方から除外する場合があります。
- 健康計画では、同じ治療クラスで別の薬を使用することを求めています。
- 薬は店頭で入手可能です。
- この薬は米国FDAの承認を受けていないか、試験用です。
- 健康計画には、薬の安全性や有効性に関する懸念があります。
- この薬は「ライフスタイル」の薬と見なされているため、医学的に必要ではありません。減量、勃起不全、または美容目的で使用される薬物は、このカテゴリーに分類されます。
治療クラスは、同様の方法で機能する、または特定の状態を治療する薬物のグループです。治療クラスの例には、抗生物質と抗ヒスタミン薬が含まれます。健康計画では、いくつかの理由により、同じ治療クラスで別の薬を使用することが必要になる場合があります。 1つの薬物は、安全性の実績が優れているか、副作用が少ないか、競合他社よりも効果的である可能性があります。ただし、コストはあなたの健康計画があなたに特定の薬を使用することを望み、その処方薬から競合薬を除外する最も一般的な理由です。
ヘルスプランは、同じ治療クラス内のより安価な処方薬の選択肢にあなたを導くことによってお金を節約しようとします。彼らは、より高価な薬物に対してより高い自己負担を要求することによってこれを行うかもしれません。または、彼らはより高価な薬物を完全に薬局から除外するかもしれません。
場合によっては、健康プランは、高価な薬の製造元との契約を減らし、その薬の処方から競合薬を除外することで割引価格でその薬を入手する場合があります。健康プランは、高価な薬を割引価格で手に入れることでお金を節約します。製薬会社は、競合他社が大規模な医療計画の薬局から追い出された場合、その薬の市場シェアが大きくなるので満足しています。このタイプの取引に不満を抱いている唯一の当事者は、除外された薬物のメーカーであり、除外された薬物がたまたまあなたが望むものである場合はあなたです。
手頃な価格のケア法に基づいて課されるガイドライン
製薬会社は、保険会社がコストを管理し、メンバーが効果的な治療を確実に利用できるようにするための重要な方法であり続けています。しかし、処方薬は手頃な価格のケア法の本質的な健康上の利点の1つであるため、保険会社が適切な処方適用範囲を提供していることを確認するために導入されているいくつかの規制があります。
エッセンシャルヘルスベネフィットの要件は、個人や小グループのプラン（祖父や祖母ではない）にのみ適用されます。これらの計画のために、保険会社は彼らの薬剤処方が以下であることを確認する必要があります：
- すべての米国薬局方（USP）カテゴリおよびクラスに少なくとも1つの薬物を含める、または
- 各USPカテゴリとクラスに、州がベンチマーク計画として選択した計画と同じ数の医薬品を含める（ベンチマーク計画は基本的に、州内の他の個人および小グループの健康計画のガイドとして機能します）
そして、ヘルスプランのフォーミュラリーの開発と維持は、委員会の要件に準拠する薬局と治療委員会の推奨によって導かれなければなりません。
大規模グループヘルスプランは、本質的な健康上の利点をカバーする必要はなく、したがってこれらの同じ要件の対象ではありませんが、ほとんどの大規模グループプランは、かなり強力なカバレッジと薬剤処方を備えている傾向があります。
あなたの計画の処方箋にない薬が必要な場合はどうなりますか？
あなたとあなたの医者があなたの健康計画の処方箋にない薬が必要であると信じている場合、あなたはあなたの保険者にその薬をカバーするように頼み、他のカバーされたオプションが機能しない理由を文書化して、処方例外のリクエストを提出することができます。
健康プランが祖父でない場合、それはACAの内部および外部の控訴要件の対象となります（祖父でない限り、これは大規模グループプランにも適用されます）。これにより、保険会社が拒否した場合に公正な控訴にアクセスできます。以前の承認リクエスト、または薬の請求を拒否します。これは必ずしもあなたの申し立てが成功することを意味するわけではありませんが、プロセスは公正であり、外部の第三者によるレビューのオプションが含まれています。
ここに、連邦政府からのヘルスプランの決定に対する控訴、およびメディケアパートD（パートDの対象範囲が統合されたメディケアアドバンテージプランを含む）の場合の医薬品処方決定に対する上訴のプロセスの概要を示します。