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重度の肺炎と急性呼吸窮迫症候群（ARDS）は重度のCOVID-19の最も顕著な特徴ですが、新しいコロナウイルスは他の多くの臓器系や身体機能にも影響を与える可能性があります。医師は、多くの場合、COVID-19の非呼吸症状が、この感染に起因する血液凝固障害に関連していることが多いことを認識しています。血栓とは何ですか？
血栓は、凝固または凝固した血液です。一部の状況では凝固が重要ですが、かさぶたを形成して皮膚の傷を治癒することはできますが、たとえば、動脈や静脈内に発生する血栓は、心臓を含む重要な臓器への血流を遮断すると危険であり、生命を脅かすことさえあります、肺、脳。
COVID-19による無秩序な凝固は、現在、最も困難で危険な症状の1つとして認識されています。医師や研究者は、COVID-19で見られる凝固の問題の原因、早期発見の方法、予防方法、治療方法を決定しています。
COVID-19の凝固問題の原因は何ですか？
血液凝固異常は、入院している重度のCOVID-19の人々によく見られます。ほとんどの場合、これらの凝固障害は、血栓を形成する傾向の増加を意味します。よりまれに、出血が発生する可能性があります。
COVID-19に関連する凝固障害の原因はまだいくらか推測されていますが、少なくとも3つの考えられる原因が特定されています：
- COVID-19で重症の人は、全身に広範囲に及ぶ炎症を起こす可能性があります。この炎症は、血管の内皮層に特に影響を与えるようです。内皮層の炎症性損傷は、血栓形成の強力な引き金となることが知られています。
- 重症の入院患者は通常固定されており、固定すると（COVID-19からであれ、その他の原因であれ）静脈うっ血、または脚の静脈に血液が溜まることになります。この静脈うっ血は、凝固の結果である深部静脈血栓症（DVT）を引き起こす主な要因です。
- COVID-19が「凝固亢進状態」を引き起こすことができるという証拠があります。これは、活性化されると血栓形成を引き起こす循環凝固因子-血液タンパク質の上昇を特徴とする状態です。凝固因子の血中濃度が高いと、過剰な血栓が形成される可能性があります。
多くの研究者は、COVID-19で見られる凝固の問題は、播種性血管内凝固症候群（DIC）として知られている血液凝固障害によく似ていることに気づきました。 DICは、過度の血液凝固、過度の出血、またはその両方を特徴とする生命を脅かす状態です。それは、癌、炎症性疾患、感染症、重度の組織損傷、肝疾患、および他のいくつかの状態の人々に見られます。 DICでは、いくつかの循環凝固因子が異常に活性化され、全身の血管に過剰な血餅が形成されます。時々、この広範囲の凝固は循環凝固因子を消費してしまい、最終的に異常な出血につながります。
COVID-19関連の凝固問題を抱える少なくとも一部の患者では、DICとの臨床的類似性が顕著です。ただし、現時点では、COVID-19で見られる凝固障害が実際にDICの一種であるのか、それとも独特の障害であるのかは明らかではありません。それにもかかわらず、DICの経験は、COVID-19で人々の世話をする医師に、彼らが見る可能性のある凝固の問題を概念化する有用な方法を与え、治療へのアプローチ方法についてのヒントを与えてくれます。
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凝固問題に関連する症候群
ほとんどの場合、COVID-19に関連する凝固の問題は、入院を必要とするほどの病気の人にのみ見られます。凝固の問題が発生すると、治療が非常に難しく、深刻な結果をもたらす可能性のあるいくつかの臨床症候群を引き起こす可能性があります。これらには以下が含まれます：
深部静脈血栓症（DVT）
静脈（通常は脚の静脈）での血栓の形成は、重大な問題になる可能性があります。 DVT自体が大きな不快感を引き起こすだけでなく、痛みや皮膚の変色とともに脚の腫れを引き起こすだけでなく、血栓が壊れて肺に移動し、肺塞栓症などのさらに深刻な問題を引き起こす可能性があります。
病院のベッドに閉じ込められている病気の人は、DVTのリスクが高いです。しかし、COVID-19で入院している人は、この状態のリスクが特に高いようです。ある研究では、COVID-19の集中治療室に入院した患者の25％がDVTであることが判明しました。
肺塞栓症（PE）
肺塞栓症は、血栓であり、壊れて肺に達し、肺動脈に留まり、肺への正常な血流を妨害します。重度の呼吸困難、胸痛、喀血（咳払い）につながる可能性があり、血餅が十分に大きい場合は、心血管の虚脱を引き起こす可能性があります。
COVID-19の重症患者はすでに深刻な肺の問題を抱えている可能性が非常に高いため、かなりのサイズのPEは生存を脅かす可能性があります。
さまざまな研究により、COVID-19の集中治療室に入院した患者の20％から40％が入院中にPEを持つ可能性があると報告されています。これは、同様にARDSに罹患しているCOVID-19以外の患者に見られるよりもPEの発生率が大幅に高いです。
微小血管の凝固
広範な微小血管血栓症は、小さな血管の凝固を指します。これは、COVID-19の重症患者に見られる重篤な肺疾患の1つの原因（そしておそらく主な原因）と見なされており、多臓器不全を引き起こす可能性があります。
肺の微小血管の凝固は、より「典型的な」形態のARDSとは異なる症状を引き起こす可能性があります。たとえば、医師は、典型的なARDSの人と比較して、COVID-19の人は主観的に息切れが少なく、血中酸素レベルが非常に低下している可能性があり、肺を満たすために低い換気圧が必要な場合があることに気づきました。これらの違いは、潜在的に肺の微小血管の凝固によって説明できます。
大動脈閉塞
COVID-19に関連する大動脈の突然の閉塞または遮断を説明する利用可能なレポートは比較的少数です。 2020年4月下旬まで、この状態は実際の臨床的な問題ではありませんでした。
ただし、4月28日、 ニューイングランド医学ジャーナル 大きな脳動脈の突然の閉塞のために大きな脳卒中を起こした重度のCOVID-19関連の呼吸窮迫の5人の患者について報告したレポートを公開しました。すべてが50歳未満で、以前は健康でした。
同じ頃、ブロードウェイの俳優、ニックコルデロ（41）は脚の血管閉塞を発症し、その後切断が必要になりました。
これらの不穏な報告は、COVID-19に関連する血液凝固が、若くて以前は健康であった人々でさえ、大動脈の突然かつ壊滅的な閉塞を引き起こす可能性があることを医師に警告しています。現時点では、この壊滅的な可能性のある凝固イベントは、まれな、または少なくともまれな問題であるように見えます。
皮膚病変
多くのウイルス感染症と同様に、COVID-19はいくつかの皮膚の発疹と関連しています。 COVID-19の場合、少なくとも3種類の皮膚病変が微小血管閉塞に関連している可能性があります。
- Livedo reticularis：紫がかった、網のような円形の皮膚の変色。多くの場合、livedo reticularisは、皮膚組織に血液を供給する貫通細動脈の閉塞によって引き起こされます。
- 点状出血：赤または紫の点状の皮膚病変。 COVID-19の患者の点状出血の顕微鏡検査は、それらが小さな血管の閉塞によるものであることを示唆しています。
- 「COVIDつま先」：人のつま先の1つまたは複数が腫れ、赤くなりますが、痛みはほとんどありません。外観はペルニオやフロストニップ（凍傷の穏やかな形態）に似ています。 COVIDつま先は、COVID-19で特に病気ではない人に最も多く、1〜2週間で自然に解消するようです。
出血
COVID-19の出血の問題を強調した報告はほとんどなく、報告されている出血の問題（主に頭蓋内出血）は一般に抗凝固療法に関連しています。したがって、COVID-19で見られる出血エピソードが疾患または治療に関連している可能性が高いかどうかはまだ判断できません。
診断
COVID-19で入院している人は血液凝固障害が非常に多いため、以下のような血液検査のスクリーニングは、最初に入院したときにすべての患者に推奨され、通常は毎日繰り返されます。入院するのに十分な病気ではないCOVID-19を持つ人々に対しては、現時点ではそのような検査は推奨されていません。凝固の問題のリスクは非常に低いようです。
テストには以下が含まれます：
- 全血球数（血小板を含む）
- フィブリノーゲン血中濃度（フィブリノーゲンは凝固タンパク質です）
- PTおよびPTTテスト（血液が凝固するのにかかる時間を測定するテスト）
- Dダイマーテスト（血栓が血管系内で活発に形成されているかどうかを評価するテスト）。
COVID-19で入院している人は、血小板レベルが低いか上昇している、PTまたはPTTが軽度に延長している、フィブリノーゲンレベルが上昇している、Dダイマーレベルが上昇していることがよくあります。これらの異常のいずれかが認められた場合、凝固障害が存在する可能性があります。
医師がDVTを疑う場合は、通常、診断を確認するために圧迫超音波検査を行います。 PEが疑われる場合は、可能であれば肺血管造影を併用してCTスキャンを実行します。大動脈閉塞を確認するには、一般的に動脈造影が必要です。
微小血管の凝固は臨床的理由で疑われることが多いが、診断のために特定の検査が容易に利用できない。組織生検はこの状態を記録するのに役立つ可能性がありますが、この侵襲的な種類のテストを実行することは、COVID-19の重病患者では実行できません。
COVID-19による凝固問題の治療
COVID-19に特有の血液凝固の問題に対する治療法はなく、この疾患で抗凝固療法と抗血栓療法を最適にいつどのように使用するかについての確固たる臨床的証拠はほとんどありません。最も価値のあるアプローチを決定するために、制御された研究が進行中です。
その間、国際血栓症および止血学会（ISTH）は、私たちの不完全な知識の状態を認めながら、医師が従うことができる一般的なガイドラインを発行しました：
- 証拠と重要なDVTとPEの非常に高い発生率に基づいて、ISTHはCOVID-19で入院するすべての患者に予防的低用量抗凝固薬を推奨しています。特にDダイマーレベルが大幅に上昇している場合は、集中治療室に入院する重病患者には、より高用量の予防的抗凝固療法（またはさらには全用量の抗凝固療法）が推奨されます。
- 証明されたまたは推定のDVTまたはPEの患者には、全用量の抗凝固療法が推奨されます。
- より強力な（そして危険な）「血栓を破る」血栓溶解薬は、大規模なPE、手足を脅かすDVT、脳卒中、急性心臓発作、または重要な手足を脅かす大きな動脈閉塞がある患者のために予約されています。器官。
ほとんどの医師は、COVID-19の患者が退院した後、1〜2か月間抗凝固療法を継続します。
ベリーウェルからの一言
COVID-19で入院しているすべての患者は、凝固障害の徴候がないか注意深く監視する必要があり、ほとんどが予防的抗凝固療法を受ける必要があります。血液凝固の問題によって引き起こされる急性の臨床症候群は積極的に治療されるべきです。
幸いにも、COVID-19の大多数の人々は軽度または中程度の病気になり、これらの個人では血液凝固の問題は非常にまれであるように見えます。
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