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処方薬は、あなたの健康計画で好まれる処方薬のリストです。処方箋に民間の保険または政府の補償がある場合、支払者の処方薬をよく知ることで、時間とお金を節約できます。フォーミュラリーは処方薬で構成されており、通常、ジェネリック医薬品やブランド名の医薬品も含まれます。あなたの支払者が民間保険会社、メディケア、トライケア、メディケイド、または他のプログラムであるかどうかに関係なく、彼らは彼らが支払う薬のリストを維持し、彼らはあなたが使用することを好むことに基づいて彼らの処方箋でそれらをランク付けします。
フォーミュラリー層
フォーミュラリーは通常、多くの薬をリストし、それらをティアと呼ばれるグループにランク付けします。通常、ティア1の薬は事前承認を必要とせず、ほとんどの場合、自己負担はほとんどありません。ティアが高いほど、保険からの承認が必要な場合があり、高額の自己負担がかかる場合があります。
- Tier 1またはTier I： Tier 1の医薬品は通常、ジェネリック医薬品に限定されています。ジェネリック医薬品は最も安価な医薬品です。低価格のブランド薬もこのティアに該当する場合があります。 Tier Iの薬は通常、保険によって自動的に承認され、プランが提供する最低の自己負担の費用がかかります。
- Tier 2またはTier II： Tier IIは通常、ブランド薬またはより高価なジェネリックで構成されています。あなたの支払人はそれが好むブランド薬のリストを持っているでしょう、そしてそれは通常コストの点でより低い終わりにあります。 Tier IIの薬は、保険会社からの事前承認を必要とする場合があります。
- Tier 3：またはTier III： より高価なブランド薬はより高価であり、好ましくないと見なされています。 Tier IIIの薬は通常、事前承認が必要です。医師が医療保険会社に、より安価な選択肢ではなくこの特定の薬を服用する必要がある理由を説明します。これらの薬は、より低いティアよりも高い自己負担をあなたに費やすでしょう。
- ティア4またはティアIV、特殊医薬品とも呼ばれます。 これらは通常、新しく承認された医薬品であり、支払者は費用がかかるために阻止したいと考えています。 Tier IVは、2009年に最初に使用された新しい指定です。これらの薬はほとんどの場合、事前承認が必要であり、安価な選択肢がないことを医師から証明する必要があります。あなたの保険会社はあなたに特定のドルの自己負担を割り当てるかもしれません、または彼らはあなたに10から60パーセントの範囲のコストの割合を支払うことを要求するかもしれません。たとえば、月額1,400ドルという非常に高価な化学療法薬は、月額600ドルの費用がかかる場合があります。各保険会社は、ティア4に関しては、レートに関する独自のポリシーを持っています。
薬物がティアにリストされている理由
ドラッグのティアリストは、3つの要素で構成されています。それは、実際のコスト、支払者の交渉によるコスト、より安いオプションがあるかどうかです。薬が支払人にかかる費用が高いほど、ティアは高くなります。しかし、ティアはドラッグクラスにも基づいています。
薬物クラス
薬物クラスは、すべて同じ状態を治療する薬物のグループを表します。各薬物クラスの異なる薬物は、コストに基づいて異なる階層にリストされています。たとえば、GERD（胃食道逆流症）の人を助ける薬のクラスは、プロトンポンプ阻害剤、またはPPIと呼ばれます。最も安価なPPIは、オメプラゾールと呼ばれるジェネリックで、通常はティアIにリストされています。プレバシッドのような中価格のブランドPPIの一部は、通常ティアIIにリストされています。 AciphexやNexiumなどの最も高価なPPIは、Tier IIIにリストされています。
なぜこの処方薬は私の健康計画の処方箋に載っていないのですか？あなたの支払人の交渉された費用
支払者は、AciphexやNexiumなどのより高価な医薬品の製造業者または販売業者と価格を非常に低く交渉するかもしれません。それがうまくいけば、その薬は「好ましいブランド」になる可能性があり、これは通常、それがTier IIの薬になることを意味します。彼らがそれを十分に低く交渉することができない場合、それはティアIIIに配置され、それは通常より高い自己負担の患者にもかかります。
ジェネリックvs.ブランド
研究研究では、ジェネリック医薬品とブランド医薬品を、どれほど効果があり、どれだけ許容できるかという点で比較することがよくあります。このデータは、ジェネリック医薬品も同様に機能する場合、保険会社が高額の医薬品を上位Tierに配置することをサポートするためによく使用されます。同様に、医師はジェネリックがブランドとして機能しない可能性があることを懸念している場合、事前承認リクエストの証拠としてこれを使用することがよくあります。
ジェネリック医薬品はブランド名と同じくらい安全で効果的ですか？あなたの健康保険会社のフォーミュラリーを見つける
彼らはあなたがそれを手に入れてそれを使いたいので、どんな医療保険支払人もあなたにその処方箋をあなたが利用できるようにします-あなたの自己負担額は通常あなたの支払者にとって低コストにつながります。完全なフォーミュラリーは支払者のWebサイトでよく利用できます。または、カスタマーサービス番号に電話して、郵送するよう依頼することもできます。
各保険会社のティア割り当ては、製薬会社との交渉済みのコストに依存するため、さまざまな健康保険の支払者は、同じティアに同じ薬をリストしていません。支払い者Aが特定のブランド薬の価格を支払い者Bが交渉するよりも交渉できる場合、支払い者AはそのブランドをTier IIにリストし、支払い者BはTier IIIにリストすることができます。
支払人がフォーミュラリーに変更を加えたり、ドラッグをある階層から別の階層に移動したりすることは珍しいことではありません。毎日または定期的に薬を服用している場合、シフトが発生したときに通知されることがあります。カバレッジプランに変更を加える機会がある場合は、オープン登録中に毎年、ダブルチェックして、薬が支払人のフォーミュラリーでの位置を変えたかどうかを確認する必要があります。
ベリーウェルからの一言
薬物クラスとティア価格の基本的な知識がある場合は、医師と協力して、最も費用のかからない薬物を選択できます。処方クラスを確認し、支払人のフォーミュラリーで薬の位置を見つけて、必要最低限の自己負担費用で必要な薬を確実に入手できるようにします。
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