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固定補償健康保険は、実際の医療費に関係なく、その人が受ける医療サービスに基づいて、被保険者に設定金額を支払うポリシーの一種です。プランは、提供される特定のタイプのサービスに基づいて固定金額を支払うか、および/またはケアが提供される期間に基づいて固定金額を支払うことができます。固定補償プランにはプロバイダーネットワークを含めることができます。これは、ネットワーク内プロバイダーを使用する場合、被保険者の支払いが少なくなることを意味します。ただし、保険プランが支払う実際の現金額は、被保険者が使用する医療提供者に関係なく同じです。
米国では一般的なモデルが使用されていますが、医療費が増加し、保険会社が医療提供者と作成したネットワーク配置で費用を管理することに焦点を当てているため、このような計画は支持されなくなりました。
固定補償プランは現在、包括的で主要な医療健康保険を持っているが、自己負担費用がかなり高い人々への補足保険として機能するように一般に販売されています。
一部の人々は、固定補償範囲のみに依存することを選択します。総保険料が低いため、これは最初にお金を節約します。ただし、患者が深刻な医療ニーズに遭遇した場合、自己負担額が非常に大きくなる可能性があります。
利用規約
保険が支払う金額は事前に決定され（ポリシーの条件に基づいて）、個人の日数などの要素に基づいているため、定義により、固定補償プランは患者の自己負担費用を制限しません。入院しており、医師の通院回数、手術回数などが含まれています。総請求額は固定補償プランでは考慮されません。
したがって、ACAはすべての準拠医療プランで必須の医療給付の自己負担費用を制限する必要があるため、固定補償プランは手頃な価格の医療法（ACA）に準拠していません。2020年の自己負担上限の上限ACA準拠のプランでは、個人で8,150ドル、家族で16,300ドルです。これは、固定補償プランがACAに準拠していない理由の一部にすぎません。
固定補償プランは、本質的な健康上の利点のすべてをカバーする必要はありません。それらは、発行されることが保証されていません。また、年間または生涯の利益で支払う合計額を制限できます。実際、総利益の制限は不可欠です固定補償プランの設計の一部。
固定補償プランでは、補償範囲の適格性を判断するときに、申請者の病歴を考慮することができます。
ACA規制
ほとんどの場合、2014年1月以降に販売されたすべての新しいプランは、ACAに準拠する必要があります。ただし、ACAの規制は、「特典の対象外」と見なされるプランには適用されません。一部の規制は、祖母や祖父の計画にも適用されません。
除外されるメリットは、ACAの規制から特に除外されるプランです。ほとんどの場合、これらはスタンドアロンのカバレッジとして機能するように設計されていない計画です。これには、歯科および視力保険（小児の歯科保険は一部のACA規制の対象となります）、重症の病気の計画、事故の補足、短期の健康計画、固定補償計画などが含まれます。
2014年、保健福祉省は、最低限の必須補償範囲を提供する他の補償範囲を持っていなかった人々への固定補償プランの販売を禁止する規制を発表しました。部門はまた、プランを警告付きで販売することを要件としましたこの計画は主要な医療健康保険の適切な代用と見なされるべきではないことを申請者に知らせるラベル。この問題に関する訴訟の結果、他の補償のない人々への固定補償プランの販売禁止が撤廃されました。
固定補償プランには、保険が個人の唯一の健康保険として機能するのに適していないことを示す開示が含まれている必要がありますが、保険会社は、固定保険を他の健康保険に加入していない人に販売することを禁じられていません。
ただし、消費者はこのアプローチに特に注意する必要があります。実際の医療費は、固定補償プランが支払う金額に比べて高額になる可能性があり、患者に自己負担費用がかかります。
最小必須カバレッジ
固定補償プランは給付の例外と見なされるため、最低限の必須補償範囲は提供されません。明確にするために、最低限の必須カバレッジを提供するために、プランはACAに完全に準拠している必要はありません。祖母と祖父のプランは完全にACAに準拠していませんが、最低限の必須カバレッジと見なされます。最小限の必須カバレッジ。
2014年から2018年の終わりまで、最低限必要な補償のない人々は、免除の資格がない限り、ACAの個別の義務ペナルティの対象となりました。したがって、（最小限の必須補償範囲を提供する別のポリシーなしで）固定補償プランのみに依存している人々は、IRSにペナルティを支払う必要があることに気付くかもしれません。
ただし、2018年末以降、個別の義務ペナルティは適用されなくなります。2019年に保険が適用されておらず、最低限の必須カバレッジを提供しない例外的なベネフィットのみでカバーされている人々は、独自の権限を持つ州。
州に基づく個々の義務はどのように機能しますか？あなたの医療費をカバーする
市場にはさまざまな固定補償プランがあり、それらのメリットはカバーする範囲によって大幅に異なります。固定補償プランの最大の懸念は、自己負担額が上限に達しないことであり、支払い額は、患者が受ける医療の実際のコストではなく、料金スケジュールに基づいています。
入院患者の入院費用として1日1,000〜5,000ドル、救急治療室で数百ドル、手術で最大数千ドル、患者が入院している間は医師1人あたり100ドルを支払う固定補償プランがよく見られます。これらは、訪問がどれほど短くても、病院の請求額がどれほど高くなるかを理解するまで、まともな金額のように聞こえます。
たとえば、ある人が1日あたり5,000ドルの入院給付と10,000ドルの手術給付というハイエンドの固定補償プランを持っているとします。骨折による病院での短期滞在と手術で彼女の$ 70,000がかかる場合、固定補償プランが支払う金額は比較するとそれほど大きくありません。問題の一部は、患者の自己負担費用を上限とする保険でカバーされていない場合、人々はしばしば医療費がどれほど高いかに気づいていないことです。
補足カバレッジ
病院の料金とプランが支払う金額の違いにより、固定の補償プランのみに依存することは、財政的災害のレシピになる可能性があります。ただし、固定補償プランは、自己負担額がかなり高い主要な医療プランの優れた補足として機能します。
ACA準拠の主要な医療プランがある場合、ネットワーク内ケアの自己負担費用は2020年に8,150ドルにもなる可能性があります（祖母や祖父のプランでは自己負担費用が高くなる可能性があります）。それは骨折に対して70,000ドルを支払う必要があるよりも確かに良いですが、それはまた、ほとんどのアメリカ人が病院代を支払うために利用できない金額でもあります。
固定補償プランは、そもそも医療請求のきっかけとなったものに応じて、その自己負担コストの一部またはすべてをカバーするのに役立ちます。
病院で数日過ごす患者は、固定補償プランにより、完全な自己負担費用をカバーするのに十分な額を支払うことがわかります。一方、緊急治療室に行き、病院で一晩過ごす可能性のある患者は、固定費補償計画から十分な額しか得られない場合があります。カバレッジ。
ベリーウェルからの一言
固定補償制度について理解する最も重要なことは、自己負担費用を相殺し、病気のときにさまざまな費用を賄うのに非常に役立ちますが、実際の健康保険計画ではないということです。深刻な病気や怪我をしていて、大きな医療を行っていない場合、医療費として数十、数十万ドルを払うことになるので、唯一の補償範囲として固定補償プランに依存することはお勧めできません。カバレッジ。
補足健康保険とは正確には何ですか？