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2017年12月22日、トランプ大統領は減税雇用法（H.R.1）に署名しました。この法律には、米国の税法の抜本的な変更が含まれていますが、激動する1年の医療制度改革の法律も制定されています。 ACAの廃止が共和党議員とトランプ政権の優先事項であったため、GOP税法案が健康保険に影響を与えるかどうか疑問に思われるかもしれません。ただし、税法案には、2017年の初めにACAの廃止の試みの一部であった条項のほとんどが含まれていません。2019年の時点で、個別の義務ペナルティは撤廃されましたが、残りのアフォーダブルケア法はそのまま残されています。また、年の初めに提案された、医療貯蓄口座（HSA）に関連するルールの変更など、その他の税関連の医療改革は税法案に含まれていませんでした。
個々の委任罰の撤廃
税法案は、2019年の時点で個別の義務ペナルティを撤廃します。したがって、2018年に保険がかけられていない人にはペナルティがまだあります（このペナルティは、2019年の初めに納税申告が提出されたときに評価されます）。これは、以前の法案が廃止を遡及的にしたため、2017年の初めに個別の義務ペナルティを廃止するGOPの取り組みとは異なります。最終的には、税法案により、過去のすべての年、および2017年と2018年の個々の委任ペナルティが維持されます。しかし、2020年初頭に提出された2019年の税務申告には、無保険のペナルティは含まれていません。
ACAの個別の委任に伴うペナルティを撤廃することは、長い間議会共和党にとって優先事項であり、委任自体は確かにACAの最も人気のない条項の1つです。しかし、その不人気にもかかわらず、これは、ACAのより一般的な保証付き発行ルールが機能することを可能にする規定の1つです。保証付き発行とは、病歴に関係なく、すべての申請者に発行される補償範囲を意味します。 ACAは変更されたコミュニティレーティングも使用します。つまり、特定の保険会社の個人および小グループ市場における保険料は、年齢、タバコの使用、および郵便番号によってのみ異なるということです。 ACA以前は、保険料は通常、性別や健康状態などにも基づいていました。
病歴が資格や保険料に影響を与えないようにルールを変更することは明らかに人気があります。しかし、健康であるときに人々が報道されずに行きたくなるかどうかを簡単に確認し、拒否することができず、それが明らかに持続不可能であることがわかっている場合、病気になったら登録することが簡単です。そのため、ACAにはこれを防ぐための2つの規定が含まれていました。保険なしで行くことを選択した人々にペナルティを課す個別の義務と、限られたオープン登録ウィンドウと特別な登録期間です（つまり、好きなときにいつでも登録することはできません）。
オープン登録ウィンドウと特別登録ウィンドウは変更されないため、個人の市場健康保険に加入するのにうんざりするまで待つのは難しくなります（雇用者が提供する健康保険もオープン登録期間を長く使用しているため、サインアップできません）彼らの雇用者の健康計画のためにいつでも好きなときに）。
しかし、個々の権限を廃止すると、個々の健康保険市場に悪影響を及ぼします。議会予算局（CBO）は、2027年までに、義務ペナルティが適用されていた場合よりも、1300万人が健康保険に加入することになると予測しています。これらの1,300万人少ない被保険者のうち、500万人はそうでなければ個々の市場でカバーされていただろう。そして、それは個々の市場の重要な部分であり、2017年の時点で1,800万人未満と推定されています（1300万人少ない被保険者のうちわずか200万人が、他の方法では雇用主が提供する保険でカバーされていたであろうCBOプロジェクト健康保険制度、および1億5700万人が雇用主提供の制度の下で補償を受けています）。
病気の人は一般的にカバレッジを維持するために必要なことは何でもするので、権限なしでカバレッジを落とす人は健康になる傾向があります。よりリスクの高いプールに傾くと保険料が高くなり、その結果、より健康な人々が市場から追い出されます。
全体として、CBOは、個々の保険市場の保険料は、個々の権限が引き続き有効であった場合の成長額を上回って、年間10％ずつ増加すると予測しています。
しかし、CBOはまた、個々の保険市場は「今後10年間、国のほぼすべての地域で安定し続けるだろう」と述べています。言い換えれば、彼らは国のほとんどの地域がまだ個々の市場補償を提供する保険会社と計画を安定に保つのに十分な数の登録者を持っていると信じています。これは、主に、ACAの保険料補助金が保険料に追いつくために増加しているという事実によるものです。したがって、個々の権限を削除すると保険料が高くなりますが、保険料補助金も正味保険料を手頃なレベルに保つために必要なだけ増加します。
2020年に最高103,000ドルを稼ぐ4人家族が含まれる保険料補助金を受け取る人の場合、保険料の増加は、補助金額の相応の増加によって相殺されます。しかし、 しない プレミアム補助金を取得すると、個々の市場のカバレッジは、今後ますます手に負えなくなる可能性があります。税引前の退職金やHSA（HSA認定ヘルスプランを購入した場合）への拠出により、修正後の総所得が減少することを理解することが重要です（ACA固有、通常のMAGIとは異なります）。プレミアム補助金の対象となる可能性がある場合は、補助金の対象ではないと想定する前に、税理士に相談してください。
しかし、一般に、個人の義務ペナルティの撤廃に起因するプレミアムの増加は、個々の市場で買い物をし、プレミアム補助金の対象とならない人々（すなわち、貧困レベルの400％を超える世帯収入を持っている人々）に影響を与えます。メディケイド補償のギャップ、または家族の過失による助成金の対象外）。また、CBOは、個々の市場が国のほとんどの地域で安定していると予測していますが、個々の市場が単純に崩壊し、保険会社が補償を提供しない領域もあるかもしれません。これはケースバイケースで処理する必要があり、連邦および/または州の法律が適用される可能性があります。しかし、それは実現するかもしれないし実現しないかもしれない偶然です。
雇用主提供の健康保険への影響
ほとんどの非高齢者のアメリカ人は雇用主から健康保険を取得しており、税法案は雇用主提供の健康保険について何も変更しません。 ACAが雇用主提供の健康計画に課すさまざまな規則のすべてがそうであるように、雇用主の義務は引き続き有効です。
2017年の初めに検討されたさまざまなACA廃止法案は、個々の委任事項と雇用者の委任事項の両方を廃止したはずですが、税法案は個別の委任事項のみを廃止します。そのため、大規模な雇用主（50人以上のフルタイムに相当する従業員）は、引き続きフルタイムの従業員に健康保険を提供する必要があります。
しかし、それらの従業員が補償範囲を維持することに失敗した場合、もはやIRSによって罰せられることはありません。したがって、CBOは、2027年までに、雇用主が後援している人が、個々の権限がそのまま残っていた場合よりも約200万人少なくなると予測しています。しかし、概して、この減少は、雇用主が雇用主の義務の下での潜在的な罰則を回避するために補償を提供する必要があるため、従業員が雇用主の補償提供を拒否したために起こります。
HSAの貢献とルールは変更なし
健康貯蓄口座（HSA）を使用すると、HSA認定の高い控除対象の健康プラン（HDHP）を使用している人が、将来の医療費を賄うために（または、退職金口座として使用するために）税引前のお金を確保できます。共和党議員は、拠出限度額を引き上げ、その資金を健康保険料の支払いに使用できるようにすることにより、HSAを拡大する取り組みに長年焦点を当ててきました。最近では、GOPの議員は、Affordable Care Actが65歳より前の非医療費の引き出しに課した罰金の引き上げを削減することも求めています。
これらの規定の一部またはすべては、2017年にGOP議員が検討したさまざまなACA廃止法案に含まれていました。しかし、それらのどれもが減税法に成立しませんでした。 GOPの議員はHSAに変更を加えるために2020年に追加の法律を検討するかもしれませんが、当分の間、それらは変更されていません。
2020年の寄付限度額は、HDHPの下で単一の補償がある人は3,550ドル、家族の補償がある人は7,100ドルです。医療費にお金が使用されない場合、65歳以前に取られた引き出しには依然として20％のペナルティがあり、健康保険料はHSA-fundで支払うことができません。ただし、COBRAプレミアム、失業中の保険料は例外です、およびメディケアパーツA、B、Dのプレミアム。
2017年と2018年は医療費の控除がより簡単になりました
医療費は課税控除対象ですが、収入の7.5％を超える場合に限ります。以前は7.5％でしたが、ACAは収益節約策として10％に変更しました。 65歳以上の人は、2016年末まで7.5％のしきい値の使用を継続できましたが、2017年の時点では、すべての納税者に対して10％のしきい値が使用されていました。
消費者のための税法案を甘くするための努力の中で、スーザンコリンズ上院議員（メイン州メイン州）は7.5％のしきい値に戻るための推進力を擁護しました。最終的に、税法案にはこの変更が含まれ、2025年まで延長されました。